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概要：42歳の中年男性が.明らかにまだ高齢でもなく.猫背でもないのに.徐々に全身の骨格痛が出現し.身長が低くなってきた。 検査の結果.二次性副甲状腺機能亢進症で.重度の骨粗鬆症であることが判明。 最終的に.標準的な手術＋投薬により.全身の骨格痛は緩和され.病状もコントロールされて.すべての指標が改善されました。
[基本情報】男性・42歳
病名】二次性副甲状腺機能亢進症（にじせいせいふくこうじょうせんきのうこうしんしょう
病院】北京病院
相談日】2021年6月
治療方針】薬物療法（オステオポンチン注射.ゾレドロン酸注射.ヒトアルブミン.葉酸錠.多糖類鉄複合体カプセル）＋手術（副甲状腺亜全摘出術）
[治療期間】2週間入院.定期的に外来でフォローアップ。
治療効果】病状がコントロールされ.すべての指標が改善されている。
I. 初回相談
4年前から腰.臀部を中心に全身の脱力感と痛みが生じ.次第に全身の骨痛に発展し.活動後の心労.息苦しさを伴うようになり.2年前から身長の著しい低下と歯の緩みを感じるようになりました。 10年以上前に血圧の上昇が認められ.現在は降圧剤の内服でコントロールされている。診察：バイタルサインは安定.意識ははっきり.皮膚や強膜の黄色染みはなく.全身の表在リンパ節腫脹はない。 バレルチェストと両側の肋骨にはビーズ状の変化は見られなかった。 腹部の異常.四肢の発育奇形.下肢の浮腫はありませんでした。 骨痛調査」で入院した。
II.治療歴
骨格系の症状を主訴に入院されたので.入院時の検査は主に骨代謝に関わるいくつかの指標を中心に行いました。 血液検査では.中等度の貧血.血中カルシウム：2.81mmol/L.血中リン：1.74mmol/L.PTH：3247.56pg/ml.血清アルカリフォスファターゼ：1438.1U/L.血中クレアチニン：801.2μmol/L.尿酸：461μmol/L。 頸部の超音波では両葉状結節.甲状腺結節；甲状腺腫 深部両葉結節と副甲状腺過形成。 胸部CT：心拡大.心房拡大.微量の心嚢液貯留.胸部大動脈.左右冠動脈.大動脈弁.僧帽静脈の石灰化。 複数の胸椎の骨破壊.周囲の軟部組織の腫脹・肥厚.胸骨の骨破壊（下図参照）。 腹部X線では腰椎と骨盤の骨に不均一な低密度.腹部大動脈と骨盤底の血管部に複数の石灰化病巣が認められた。副甲状腺核画像では副甲状腺機能亢進症が示唆された。 当初の診断は.二次性甲状腺機能亢進症.慢性腎不全.CKDステージ5.痛風性腎症.腎性貧血であった。
入院時にオステオトリオール注射療法.葉酸錠.多糖類鉄複合体カプセルを投与し.造血物質の補充を行った。 通常の血液透析治療を継続した。 状態を把握するために甲状腺手術を依頼し.さらに副甲状腺亜全摘術による治療が行われました。 術前治療は.ゾレドロン酸の静脈注射とヒトアルブミンの点滴を行った。 検出された副甲状腺組織はすべて摘出され.副甲状腺3個は可能な限り摘出されたが.副甲状腺1個は温存された。 手術の翌日から1週間.ヘパリンフリーの血液透析を実施した。
(胸部CT)
(副甲状腺核種イメージング)
III.治療成績
術後はバイタルサイン.構音.嚥下.また切開部からの血液漏れ.皮下血腫.ドレナージなどを注意深く観察した。 術後.嗄声や窒息などの喉頭神経損傷の症状はなく.術後前頚部血腫の形成もなかった。 血中遊離カルシウム／総カルシウム値に応じてグルコン酸カルシウムの静脈内投与を行い.術後も正常値に保つようにした。 この患者は手術に問題はなく.術後も順調に回復した。 術後1週目に再診したところ.血中カルシウム：1.98mmol/L.血中リン：1.37mmol/L.iPTH：102.11pg/mlで.甲状腺機能亢進症は基本的にコントロールでき.2週間の総合入院の後.退院となった。 外来での経過観察の結果.血中遊離カルシウム値は正常安定域を維持し.患者の症状は著しく改善された。
IV.注意事項
患者さんの状態が改善されたことは喜ばしいことですが.副甲状腺ホルモンや血中カルシウム・リンなどの骨代謝指標の変化を毎月観察し.その結果に応じて薬の量を調節することをお勧めします。 ただし.その後副甲状腺ホルモンが増加し.二次性副甲状腺機能亢進症が再発する可能性はありますが.カルシウムとリンの良好なコントロールができれば.骨痛症状を効果的に管理でき.QOLの向上が期待できます。 また.この患者様はすでに重度の骨粗鬆症であるため.長期透析患者の生存率とQOLを向上させるためには.日常生活における転倒などの外傷による骨折を予防することが重要である。
V. 個人的な洞察
慢性腎不全による低カルシウム血症は.副甲状腺を長期にわたって刺激し.副甲状腺ホルモンの過形成と過剰分泌を引き起こし.二次性副甲状腺機能亢進症を発症させます。 このケースでは.長期の血液透析中に副甲状腺ホルモン値や骨代謝指標のモニタリングを怠り.より重症の二次性副甲状腺機能亢進症を発症し.骨破壊.著しい骨痛.身長低下が生じたほどであった。 幸い.この患者は中年男性で代償能力が高く.日常生活で転倒などの外傷もなく.骨折などもまだなく.そうでなければ患者のQOLに重大な影響を与えるようなことはなかった。 この事例から.長期透析中の腎不全患者さんでは.患者さんの骨の健康状態に注意を払い.血中カルシウムやリン.副甲状腺ホルモンなどの指標を定期的に測定することが重要であることがわかります。