本論文の著者らは.頭蓋底脊索腫患者に対する神経内視鏡手術の適応.方法.および関連する問題について論じる。 一般情報：2000年6月から2006年6月までの間に.男性17人.女性13人.18～55歳.平均年齢30.5歳の頭蓋底脊索腫患者30人を神経内視鏡手術で治療した。 臨床症状：頭痛26例.その他視力低下・視野異常7例.脳神経麻痺（外転神経・運動神経）5例.鼻出血2例.嗅覚異常（低下・消失）6例.無症状1例。 腫瘍部位：19例は腫瘍本体が斜面の中上部と鞍部にあり.6例は片側の副鼻腔が突出しており.5例は腫瘍が広範囲に増殖し.斜面の中上部と鼻に侵入していた。 これらの症例では 6例では腫瘍が大脳下を圧迫しており.他の4例は1年前に開頭手術を受けた頭蓋底脊索腫の再発で入院していた。 文献の分類は.右u J.この症例のグループは.主に鞍領域型と斜面型のために薄いamidship.広範な成長の5例.また.メインの前方成長の斜面に+鞍領域.斜面から下側頭蓋窩.中頭蓋窩成長への腫瘍の唯一のl例。 4.手術方法：29症例は内視鏡的trans-yi butterfly approachで.1症例は内視鏡的trans-nasal butterflyで治療した。j==顎洞から翼口蓋窩まで.および中頭蓋窩の一部の腫瘍はエンブレム顕微鏡下で頭蓋切除により切除した。 30.自動洗浄ポンプ管付き硬性神経内視鏡の定期的適用が行われた。 不自由な状況に応じて.片方の鼻孔または両方の鼻孔から行うかどうかが決定された。術中.可視化のために必要に応じて中鼻甲介と下鼻甲介を切除するかどうかが決定された。 パラネフリン綿パッドで鼻粘膜を収縮させた。 外科的通路は.ゾウムシで優しく拡張された。 翼鼻開口部（腫瘍が前方に突出している場合は閉じていることが多い）を翼鼻窩に露出させ.鼻中隔の粘膜を1～2cm上方で湾曲させて切開し.後下方に持ち上げる。 この時.ソアーから腫瘍の一部が見えることが多いので.腫瘍をできるだけ完全に見せてから徐々に切除する。 腫瘍に対処する際には.まず被膜内切除を行い.その後腫瘍の境界を可能な限り切り離す。 斜面と周囲の骨は.直視下.研削ドリルで静かにマッシュルーム状に削る。 頭蓋底の重要な血管や神経への損傷を防ぐため.頭蓋底の骨構造を盲目的に削ったり.こじ開けたり.壊したりすることは避ける。 腫瘍腔内の出血に対しては.バイポーラ電気凝固術と圧迫止血術が中心となる。 腫瘍切除後.斜面の硬膜が腫瘍の浸潤によって破壊されていなければ.あらゆる手段で硬膜を保護すべきである。 硬膜が欠損して脳脊髄液が漏出する場合は.人工硬膜.バイオゲル.自家偏食乗馬.浮き肉腱.ステッドなどを用いて硬膜を層状に封鎖する。 5.経過観察：30例中18例は術後6ヶ月から1年以内に経過観察を行い.一般的な臨床症状や神経画像データを含めた。 6.使用機器：神経内視鏡システム（カメラ.光源.鏡体を含む）はドイツRudof社製品.術中灌流ポンプは米国サークルelaus Pu Ⅱ lp 6169.術中二重極はドイツE社製品。 結果 大腿部のほぼ全切除7例.倒立亜全切除6例.部分切除7例。 1例は術後7日目に鼻腔出血を起こし.ロームプラグによる局所圧迫で軽快した。 経過観察した18例中.術後10～18カ月で再発したのは4例で.いずれも広範囲増殖型腫瘍であった。8例は通常の仕事を再開し.6例は自宅療養.5例は家事の一部を行えるようになり.術後視力不良の1例は術後視力が回復した（図1.2）。 考察 頭蓋底脊索腫の外科治療は難しい。 腫瘍の多くは頭蓋底の翼突部-後頭骨接合部に発生し.斜面や鞍部など頭蓋底の正中線上によくみられる。 したがって.この種の腫瘍は.腫瘍の位置が深いこと.頭蓋底の重要な構造物への浸潤と破壊.脳幹の圧迫が特徴であり.外科的治療に大きな困難をもたらす6 J. 頭蓋底脊索腫の治療は.ほぼ1世紀にわたって行われてきたが.比較的ゆっくりと進歩してきた。 しかし.手術の外傷は依然として避けることが難しく.一部の患者の術後生存の質は著しく低下し.術後再発率は依然として比較的高い。 このため.国内外の何人かの学者が.神経内視鏡技術を頭蓋底脊索腫の外科治療に応用し.より良い結果を得ている」8I.今回行った予備的な試みは.ある程度の経験を積み.この研究をさらに発展させるためのヒントを与えてくれた。 脊索腫に対する内視鏡的経蝶形骨手術の成功の鍵は.手術適応を正しく選択することである。 頭蓋底脊索腫の成長特性は多様であり.それが外科的治療手段の多様性を決定する。 手術のアクセスや方法を適切に決定するために.多くの学者が脊索腫を画像的特徴や腫瘍の臨床症状によって分類していましたが.私たちのグループでは.主にMRIやCTで示された腫瘍部位.範囲.骨構造の変化に基づいて手術を決定しています。 神経内視鏡手技の適用は主に2つのケースで考慮される。1つは.腫瘍の主要部分を神経内視鏡だけでより良好に切除できる場合であり.主に自然の空洞を利用し.経路が短く比較的骨の障害物が少ないルートを選択するように努める。 われわれのグループでは.29例が純粋な経鼻的手術であり.明らかになった腫瘍の範囲は徐々に拡大した。 別の症例では.まず顕微鏡手術で腫瘍の一部を切除し.顕微鏡視野の死角の深部にある腫瘍を神経内視鏡で切除した。 このグループでは.中頭蓋窩の底部にある腫瘍を顕微鏡で切除し.内視鏡で下頭蓋窩.翼状片顎洞.前斜面の腫瘍を切除した症例が1例あった。 したがって.現在の頭蓋底脊索腫に対する神経内視鏡の適用範囲としては.(1)経鼻バタフライアプローチとそれを中心とした周囲への拡大が考えられ.翼状篩骨洞.中上方斜面.前方側への進展にある腫瘍に適している.(2)経口腔咽頭アプローチは下方斜面.後頭骨大後頭孔.前方側上部頸椎にある腫瘍に適している.(3)内視鏡アプローチと顕微鏡の併用が考えられ.主に腫瘍の進展範囲が広く.1つのアプローチのみでは完全切除が困難であることを考慮している。 (3)内視鏡と顕微鏡の併用は.主に腫瘍の増殖が広範囲に及んでおり.1つの方法では腫瘍の完全摘出が困難な場合に考慮される。 このような適応の選択も相対的なものであり.技術の進歩・向上により.頭蓋底脊索腫の内視鏡的切除の範囲はより広範囲に及ぶ可能性がある。 頭蓋底手術における神経内視鏡の重要な目標は.病変をより広く可視化しながら手術外傷を最小限に抑えることである。 しかし.この腫瘍の成長特性により.腫瘍を十分に可視化することは極めて困難である。 われわれのグループでは.神経内視鏡下経鼻バタフライ腫瘍摘出術を主な方法として適用し.手術経路の損傷が少なかった。 手術中の重要な構造物の損傷を防ぐため.『腫瘍の露出を徐々に拡大する際.錐体孔周囲の骨.上顎洞の内側壁.翼突洞の鞍底の骨.特に斜面の骨などの深部の骨成分は.主に高速研削ドリルで慎重に除去した。 神経内視鏡は比較的広い視野を投影できるため.内視鏡の視野内でドリルを操作し.その操作をモニターで明瞭にガイドすることができる。 腫瘍を段階的に切除することで.手術腔をさらに拡大することができる。 腫瘍の多くは周囲の骨に浸潤し.骨破壊を引き起こすため.内視鏡下で注意深く確認し.正常な骨まで慎重に削る必要があるが.重要な構造物とつながっている骨を無理に切除する必要はない。 このグループでは.腫瘍の病的な骨は内視鏡だけで切除するとより目立つので.ここでは骨片が重要な血管に刺さらないように特に注意が必要である。 止血はやはりバイポーラ電気凝固と圧迫が基本で.できれば片手ハサミタイプのバイポーラ鉗子を用いる。 このグループの実践から.神経内視鏡の広角.角度形成.病変部への局所照射.モニター観察が.深部管腔病変の手術に適しており.手術アクセスへのダメージが少ないことがわかる。 慎重な手術は.良好な予後を得るための合併症予防の鍵である。 頭蓋底の脊索腫は.鞍部.斜面.視神経管.内頸動脈の膨らみ.海綿静脈洞の周囲に広範囲に浸潤していることがあり.手術中に境界を見つけることが困難なことが多いので.これらの構造物に損傷を与えないように術中の慎重な操作が必要であり.特に骨が広範囲に破壊されている場合は.断片化した骨を慎重に除去する必要がある。 内視鏡は視野が広いため.内視鏡的に見える腫瘍やその周囲の構造は.従来の器具では届かないことがあり.十分な準備が必要である。 適切な病変部には.深部まで適用できる角度のついた器具（バイポーラや吸引を含む）を用いて処置すべきである。 内視鏡による研磨は非常に便利であるため.深部の頭蓋底を操作する際に.ノミで削ったり.こじ開けたり.硬く引っ込めたりするような暴力を用いることは推奨しない。 術中.硬膜が腫瘍に侵襲されることはよくあり.腫瘍切除後にはより明らかな欠損が生じることがある。脳脊髄液漏出を防ぐためには.硬膜をしっかりと再建することが非常に重要である。 脳脊髄液漏れを防ぐためには.硬膜を強固に再建することが非常に重要であり.人工硬膜.自家脂肪.筋肉を何層にも重ねて修復するのが一般的である。 われわれは.人工硬膜が平坦に接着し.生体接着時に正確に固着することが非常に重要であることを発見した。 手技の幅を広げ.手技の質を向上させるためには.さらなる手技の改良が必要である。 深頭蓋底手術における神経内視鏡手技の応用例は数多く.7’8, 12, 13J.多くの症例から.この方法が侵襲が少なく.比較的良好な可視化と明瞭な視界を得られることが十分に確認されている。 このグループの結果は.この見解を支持するものである。 しかしながら.神経内視鏡検査は発展途上の技術であり.器具の面でも手技自体の面でも.発展・成長の余地が大いにあることに留意すべきである。 まず.深部操作における神経内視鏡の柔軟性はさらに改善されるべきであり.電子内視鏡は明瞭性と柔軟性の点でよい役割を果たすかもしれない。 頭蓋底の広範な破壊後の再建嗅覚の話題は依然として重要なテーマであり.耳サラの再建法にはまだ欠陥があり.継続的に改善する必要がある。