目的】右半結腸癌の根治療法としての腹腔鏡下完全中皮切除術（CME）の技術的実現可能性を検討する。 方法 2010年3月から2011年9月に上海交通大学医学部瑞金病院で行われた腹腔鏡下CME35例の臨床病理学的データとビデオデータをレトロスペクティブに解析し.安全性と技術的実現性を分析した。手術の質の評価はWest grading systemを用い.腹腔鏡下CMEの外科的アプローチ.解剖学的レベル.技術ポイントをアナトミカルマップで記述した。 結果（1）内臓筋膜層が大腸腸間膜全体を「包み込むように」包んでおり.血管の根元結紮と腸間膜完全切除を達成するためには.超音波ナイフによる内臓壁筋膜層の鋭利な剥離が必要であった。 (2) 中間アプローチでは回盲部血管の解剖学的投影を起点として.上腸間膜静脈の主線に沿って血管を剥離し.Toldと前腎筋膜の間の自然な手術面に入っていく。 (3) 盲腸・上行結腸のがんは回腸・右結腸・中結腸血管の根元のリンパ節を.大腸肝弯曲のがんは6群リンパ節を.腫瘍から10～15cm離れた大弯側の胃軟骨を摘出した。 (4) 腹腔鏡下CMEは35例で成功.手術の質は33例でC評価.リンパ節クリアー数の中央値は19（15-25）.III期の25％で腸間膜根元のリンパ節が陽性.手術時間の中央値は2.6（2-4）h.術中の出血は80（50-300）mL.術後の疲弊までの時間は2（1-4）d.入院期間は12（6-20）である。 d；術後肺感染症1例.出血1例.腹腔内漏出1例であった。 結論 CMEは発生学的解剖学と腫瘍外科学に基づいた新しい概念であり，標準的な外科的アプローチになると期待される。中間アクセスによる腹腔鏡CMEは技術的に可能であり，長期予後を改善するかどうかは対照研究によって確認される必要がある。
現在.下部・中部直腸癌に対する標準的な手術法として.直腸間膜全摘術（TME）があり.その局所再発率の低下と直腸癌の長期予後を結腸癌のそれに近づける効果が認められている[1-2]。 2009年.Hohenbergerら[3]はTMEと同様の手術法である完全中皮切除（CME）を初めて提案し.局所再発率の低下と大腸癌の予後を改善することが判明しました。 大腸がんの根治療法として標準的な治療法になることが期待されています。 米国COSTは.腹腔鏡下結腸がん手術が従来の開腹手術と同等の治癒率.5年生存率を達成できることを確認し[4].腹腔鏡手術は結腸がんの根治療法としてより良い選択肢となりました。 従来の開腹手術によるCMEは.実現可能で安全であることが示されている[5-9]。 腹腔鏡下CMEがopen surgeryと同等の結果を得られるかについては，技術的な観点からの報告はない． 本研究では，右半球切除術に対する腹腔鏡下CMEの技術的ポイントや困難さを検討することを目的とした． 以下に報告する。
1.材料と方法
1.1 一般データ 2010年3月から2011年9月までに上海交通大学医学部瑞金病院低侵襲手術臨床医療センターで行われた腹腔鏡CMEは35例で.うち18例が男性.17例が女性.35～84歳.平均年齢65歳であった。 手術と術後の回復を分析した。 腫瘍の病期分類は.UICC第6版病期分類を使用した。 腹腔鏡下CMEの動画・画像データを比較解剖学的に検討し.腹腔鏡下CMEの手術アクセス.手術面.技術的ポイントなどを探った。
除外基準：(1)盲腸がん.上行結腸がん.大腸肝弯曲がんの病理診断が明確なもの.(2)遠隔転移のない術前ステージ.(3)腫瘍長径<6cm.(4)選択的手術症例。 除外基準：（1）右半球の悪性リンパ腫などの非癌例.（2）術前ステージで遠隔転移が判明した例.（3）巨大な腫瘍.周囲の組織や臓器との広範な浸潤（または）.腫瘍の融合が重要血管を取り囲む例.（4）緊急手術の例。
1.2 手術の方法
1.2.1 CME手技のポイント TMEと同様.内臓筋膜層が大腸腸間膜全体を “包むように “包む。
1.2.2 腹腔鏡下CMEアプローチ 回盲部血管（ICAとICV）の解剖学的投影から始まり.上腸間膜静脈（SMV）の主線に沿って血管を剥離する中間的な手術アプローチが用いられる（図1A.1B.2A.2Bを参照）。
1.2.3 手術面の確認と維持：Told筋膜と前腎筋膜の間の自然な手術面に入り.膵臓の頭部を露出し.十二指腸を完全に遊離して.横向き結腸の側腹膜反射まで.上向き結腸の腸間膜根まで行う（図3A.3B参照）。 対応する大腸血液供給血管の根元で大腸腸間膜全体を切断し.そのまま摘出する（図3A.図3B参照）。
1.2.4 リンパ節郭清のポイント 盲腸と上行結腸の癌では回腸.右結腸.中結腸の血管の完全郭清が必要であり.横行結腸の肝弯曲の癌では消化管卵膜の右動脈の郭清と.腫瘍から10～15cm離れた消化管卵膜の血管弓に沿って6群リンパ節郭清が必要です（図4A.4Bを参照）。 必要に応じてKocherアプローチで十二指腸.膵頭部.腸間膜根を遊離し.大腸腸間膜を上腸間膜動脈（SMA）まで鋭く分離し.大腸に供給する血管を十分に露出させてリンパ節をクリアにした。
1.3 観察指標 (1) 手術の質の評価：手術の質は West ら [10] のグレーディングシステムで評価した。grade A の硬膜内レベル：結腸間膜がわずかしか切除されておらず.最も近い軸方向の切断端が腸壁の硬膜内層に達している。grade B の硬膜内レベル：硬膜内膜の一部が不規則に切除され.最も近い軸方向の切断端が腸壁の硬膜内層を超えている。grade C の硬膜間レベル：硬膜間膜は完全に切除されているが.内臓層は完全に切除されている。 (2）手術および術後回復の指標：手術時間.術中出血.リンパ節郭清の範囲.郭清リンパ節数.標本の長さ.術後回復：疲労困憊までの時間.術後の水分摂取時間.術後の入院日数.術後合併症など。
1.4 統計方法 統計解析には SPSS for Windows 15.0 ソフトウェアパッケージを適用した。 測定データは中央値（全距離）で表示した。 カウントデータはレートとして表現した。
2 , 結果
2.1 臨床病理学的所見 盲腸癌7例.上行結腸癌10例.結腸・肝弯曲癌18例であった。 低分化型腺癌7例.中分化型腺癌20例.高分化型腺癌4例.粘液性腺癌併用型腺癌3例.低分化型腺癌1例であった。 術後UICC病理病期：II期15例.III期20例。
2.2 Surgical quality grading 33例はsurgical quality grading systemにより.大腸腸間膜の完全切除とフィーダー血管の高位結紮でgrade Cとされた。
2.3 リンパ節郭清 手術で切除された標本の長さは（18.32±8.26）cmで，19（15～25）個のリンパ節が郭清された。III期の5例（25％）では腸間膜根元に，6群の肝弯曲の18例では3（17％）に，胃大弯側軟膜に1（5.5％）にリンパ節陽性と判定された。
2.4 手術に関連する症状 全グループで手術による死亡例.トランジット例はなかった。 手術時間は2.5（2~4）時間，術中出血量は80（50~300）mL，術後鎮痛剤（ダルコラックス）を投与した症例は10例であった。
2.5 術後回復 術後腸管排出時間2（1~4）日.流動食再開3（3~5）日.術後就寝3（2~7）日.入院期間12（6~20）日。
2.6 手術の合併症 合併症は3例（8.6％）発生し，術後肺感染症1例，出血1例，腹腔内漏出1例であったが，いずれも対症療法により改善された． 致命的な事例はなかった。
3.ディスカッション
3.1 CMEの理論的根拠と有効性 1982年にHeald [11] が報告したTME（total mesorectal excision）と1986年にQuirke et al [12] が報告したCRM（circumferential resection margin）は.現代におけ 直腸がん手術の標準的な手術方法となり.直腸がんの局所再発率を大幅に低下させ.予後を改善することができるようになりました。 しかし.大腸がん手術の標準化された基準はなく.TMEでは内臓層と壁側筋膜を鋭く分離することを重視し.内臓筋膜を確実に残し.所属リンパ節を完全に切除することを目的としているため.大腸がん手術の標準化された基準はありません。 発生学的解剖学的研究によると.内臓筋膜と壁筋膜は.S状結腸.下行結腸.膵臓後方.十二指腸.膵頭部.右半球全体も含み.結腸間膜を覆う「包囲」の状態で結腸全体に広がっていることが示唆される[3]。 Hohenburgerらは “envelope “理論に基づき.2009年に大腸癌の標準手術として完全腸間膜切除術（CME）という概念を提唱した。 1438人の大腸がん患者を対象とした研究において.当グループは.CMEで切除された標本は腫瘍学的特徴とより適合しており.CMEは5年局所再発率を低下させ.5年腫瘍関連生存率を上昇させることを明らかにした[3]。 したがって.CMEとTMEは一体であり.補完関係にあり.CMEはTMEの延長と発展である。
3.2 腹腔鏡CMEのポイント・苦労話
3.2.1 サージカルアクセスの選択 CMEを実現するためのサージカルアクセスには.ペリフェラルアクセス.メディアルアクセスの2種類がある。 従来の開腹手術では.末梢アクセスにより右半月を遊離し.膵臓と腸間膜を覆う臓側筋膜と後腹膜組織を覆う壁側腹膜を上腸間膜動脈までシャープに分離し.大腸供給血管を露出させた後.膵臓の切除を行う。 一方.腹腔鏡下CMEに対する外科的アプローチは.文献上では報告されていない。 我々の全例において.回盲部血管の解剖学的投影[13]から始まり.上腸間膜静脈の主脈に沿って血管を剥離し.大腸側腹膜が反射されるまで自然手術面へ進み.次に大腸血管の中心根切断を行って大腸間膜全体の完全切除を達成する中間手術アプローチでCMEが成功裏に達成された。 この2つのアプローチの違いは.前者はまず大腸を解放してから結紮した血管の根元を剥離するので比較的容易に行えるのに対し.後者は結紮した血管を先に剥離してから腸管セグメントを剥離するので.より腫瘍の根治の原則に合致していることです。 私たちの意見では.この中間的アプローチは “腫瘍に接触しない “という原則により合致しており.右半球切除の腹腔鏡CMEを容易にするものである。
2005 年.Guillou ら[14]は切除した大腸の病理所見に基づき.固有筋レベル（不良）.大腸内レベル（良）.大腸腸間膜レベル（優）という手術の質の分類を提唱している。 の予後を調べたところ.結腸・腸間膜レベルの手術を受けた患者さんの全生存期間が.他の手術品質群に比べて有意に長いことがわかりました。 そのため.CMEは解剖学的レベルの発見と維持.そして完全なリンパクリアランスをより重視した.最高品質の外科的アプローチとなります。 当グループの35例のうち.33例が手術品質グレードC.2例がグレードBであり.CMEは腹腔鏡下手術の技術レベルで達成できることが示唆されました。技術的なポイントや苦労した点は何ですか？ (1)超音波ナイフで上腸間膜静脈の血管鞘を開くことで.Told筋膜と前腎筋膜の間の無血管面を正しく検索することができ.浅すぎて大腸間膜に出血や腸間膜欠損が生じたり.深すぎて後腹膜尿管などの重要臓器に損傷を与えることが有効に回避でき.根部から大腸血液供給血管を検索しやすくなり.正確な結紮と中央リンパ節群のクリアリングを達成できると考えたからです。 (2) 血管剥離の際.超音波カッターヘッドの作業面は血管から離し.非作業面は血管に当てて使用する必要があり.上腸間膜血管など出血の原因となる重要な血管の損傷を効果的に回避することができます。 (3) 第1助手が手術中に大腸腸間膜を扇状に広げて一定の張力を保ち.必要に応じて牽引位置を調整する必要があり.腹腔鏡手術の欠点である抗牽引力が開腹手術に及ばない点を効果的に克服することができる。 (4) 比較的固定された手術チームと体系的な技術トレーニングにより.腹腔鏡CMEの学習曲線は短縮される。
3.3 CMEとD3根治手術 CMEは新しい手術法.新しい概念なのか？ しかし.TMEの概念の導入は.外科腫瘍学と発生解剖学の両面から直腸癌根治手術の理論的基礎を提供し.前例のない術式の標準化とその世界的適用につながった。 CMEは.従来のD3右半球切除術と比較して.（1）腫瘍排出血管のルートディセクションに沿ったリンパ節クリアランスの最大化.（2）内臓筋膜が滑らかで欠損のない.発生学的解剖学的手術面の発見と維持に重点を置いています。 (3)大腸に栄養を供給している血管のコースから.より広い範囲の切除が可能。 CMEは.従来の根治手術の理論と実践を革新し昇華させたものと言うべきでしょう。 CMEは手術の合併症を増やすか？ このグループの合併症は8.6％で.すべて手術以外の治療で改善し.死亡例はなく.Hohenburger試験の結果と一致し.CMEの安全性が示唆されました。 しかし.CMEが従来のD3根治手術と比較して.大腸がんの5年生存率や予後を改善するかどうかを裏付ける.よりハイレベルなエビデンスに基づく証拠が必要である。
これまで大腸がん手術は.理論的にも実際的にも画期的な進歩はありませんでしたが.CMEは発生解剖学と外科腫瘍学に基づいた新しいコンセプトの根治的右半球切除術であり.TMEの歴史を繰り返す標準的な手術方法として期待されています。 Intermediate accessの腹腔鏡CMEは技術的に可能であるが.長期予後を改善するかどうかはRCT試験で確認する必要がある。