このタイトルを見て.「私たちが普段行っている手術はすでに腹腔鏡手術ではないか.この『完全腹腔鏡手術』とは何なのか」と思われる方も多いのではないでしょうか。 21世紀に入り.大腸外科領域では.いくつかの大規模多施設共同無作為化比較臨床試験の結果が発表され.低侵襲腹腔鏡手術の時代に入りました。 New England Journal of Medicineに掲載された婦人科腫瘍の低侵襲手術に関する最近の臨床研究の結果とは異なり.10年以上前にNew England Journal of MedicineやLancetなどの権威ある雑誌に掲載されたアジア人集団におけるCLASICC試験.COLORI試験.COST試験.COREAN試験では.大腸がんに対する腹腔鏡下手術が 大腸がんに対する腹腔鏡手術は.従来の開腹手術に比べて5年生存率などの長期成績が優れているだけでなく.痛みが少ない.排便復帰までの時間が短い.退院が早いなどの短期成績も有意に優れていることが示されています。 したがって.大腸腫瘍の外科医にとっては.従来の開腹手術と低侵襲の腹腔鏡手術のどちらを選択するかではなく.従来の腹腔鏡手術をベースに患者さんのダメージをさらに軽減し.腫瘍の消退効果を確保しながら患者さんの早期回復を可能にし.「低侵襲の低侵襲」を実現するための手術選択を考えるべきであると考えます。 現在.大きな医療機関では大腸がん患者の9割が腹腔鏡手術を受けていますが.厳密には「腹腔鏡補助下大腸がん根治手術」といいます。 大腸がんに対する腹腔鏡手術は.現在臨床で日常的に行われている「腹腔鏡補助下手術」と.より高度な手術技術と熟練を要する「完全腹腔鏡下手術」に大別されます。 腹腔鏡補助下手術はその名の通り.腹腔鏡の機器を用いて手術の完了を補助するもので.「完全腹腔鏡手術」は手術の全工程を腹腔鏡下で行うことを意味します。 大腸がんの手術は.腸間膜の根元のリンパ節の切除.腸管を支配する主要血管の剥離.病変腸管の遊離.腫瘍の両端の腸間膜のトリミング.病変腸管の切除.消化管の再建から構成されます。 腹腔鏡補助下手術」については.上記の手順のうち1つ以上が腹腔鏡で完結していれば.「腹腔鏡手術」と呼ぶことができ.その結果.最終的な手術切開創は短く.患者へのダメージも他の方法より少なくて済みます。 腹腔鏡手術に慣れていない大腸外科医にとって.「腹腔鏡補助下手術」とは.腹腔鏡で腸を腫瘍から離し.腹部を適切に切開し.リンパ節を取り除き.血管を剥離して.最後に切除する腸のセグメントを腹壁の切開部の外に持ち出して.腸間膜を切断し腸のセグメントを取り出して消化管を再建して手術を完結することかもしれません。 さらに熟練した腹腔鏡医になると.より多くの手術を腹腔鏡で行うことができ.その場合.腸の遊離だけでなく.リンパ節の除去や血管の剥離を行い.腹部を小さく切開して腹壁切開から腸管切片を持ち上げ.開腹.腸管切片の切除.消化管の再建を完了する「腹腔鏡補助手術」が可能である。 操作が完了しました。 腹腔鏡で行えるステップが増えれば.腹腔外で行う手術の数が減り.腹壁の切開が小さくなり.腹腔内が空気に触れる時間が短くなるので.患者さんへのダメージが少なく.手術後の回復も早くなるのだそうです。 臨床現場における大腸がんの腹腔鏡手術の大部分も.この「腹腔鏡補助下手術」に該当する。 現在の低侵襲なアプローチをベースに.切開部分を小さくし.手術によるダメージをさらに軽減し.患者さんの回復を早めることはできないか。 大腸がんの根治手術の全工程を腹腔鏡で行えば.実現可能なのでしょうか？ 極めて高度な技術を有する熟練した腹腔鏡医にとって.腹腔鏡下リンパ節郭清.血管郭清.腸管靭帯切断.腸管切除.消化管再建は決して難しいものではなく.これらの手術が終了すれば.腹部を小さく切開して手術片を取り出すだけでよいのである。 その結果.より小さな切開で.より目立たず.より美しい場所を選択でき.腹腔内の露出も短く.患者さんの回復も早くなります。 これを「完全腹腔鏡手術」といいます。 大腸がんに対する完全腹腔鏡手術の最大の技術的課題は.消化管の再建です。 近年.腹腔鏡機器・器具の発達に伴い.腹腔鏡下切断閉鎖術の適用により.大腸の重なり三角吻合は安全で確実なだけでなく.より生理的機能に沿ったものとなりました。また.蛍光腹腔鏡の臨床への導入により.術者は吻合部への血液供給の豊富さを心配する必要がなくなり.腹腔鏡下の吻合の安全性が大きく確保されるようになりました。 大腸がんに対する「完全腹腔鏡手術」は.従来の「腹腔鏡補助下手術」に比べて侵襲が少なく.回復が早いことが国内外の臨床研究により確認されています。 患者さんにとって.「完全腹腔鏡手術」のメリットは何でしょうか？ 1.手術後の切開部分が短くなる。 腹腔鏡補助下手術」では.手術中に腫瘍のある腸管.靭帯.大網を切開して体外に取り出す必要があり.腫瘍を圧迫してはいけないため.腫瘍よりかなり大きく切開して検体を取り出しやすくしなければならない。 北部の患者さんは太っていることが多いので.腫瘍の長さが5cmだとすると.手術をしやすくするために10cmの切開が必要なんです。 一方.完全腹腔鏡手術では.手術の最後に切開して密閉された検体袋から検体を取り出すだけなので.取り出す際に腫瘍が伸びたり圧迫されたりしてがん細胞が広がる心配がないため.できるだけ小さな切開で済むのだそうです。 以前は10cmの切開が必要でしたが.現在は6～7cmで手術が完了します。 2.切開部がより隠蔽され.審美的に優れている。 一般的には.右半球の場合は臍の真ん中の垂直切開.横行結腸の場合は上腹部の真ん中の垂直切開.左半球の場合は臍の真ん中や上腹部.腹直筋を通る垂直切開が選ばれています。 完全腹腔鏡手術の切開は.検体を取り出すためだけのものであり.より選択的である。 従って.過去に腹部の手術を受けている場合は.元の盲腸切開.元の帝王切開.元の胆嚢切開など.元の手術の切開部を使用すれば十分である。 腹部手術の経験がなく.腫瘍が小さく.やせ型の患者さんであれば.男性の場合は直腸から.女性の場合は膣から検体を取り出すことで.術後に腹部を切開することなく.数カ所の穿刺孔で済むので.外科で最も人気のあるNOSES手術といえます。 手術終了時に新たな切開が必要な場合でも.術後の患者さんの下腹部の体毛を頼りに.あるいは下腹部の皮膚のラインを頼りに.下腹部の恥骨を小さく横切り切開して検体を取り出すことができるので.切開部をより隠すことができ.審美的な面でも優れています。 3.手術後の腸の機能回復を早める。 完全腹腔鏡手術」では.検体を取り出すためだけに腹部を切開するため.腹腔が開いて直接空気に触れる時間が短く.腹腔内の炎症などの反応が少なく.術後の癒着も少ないです。 その結果.術後1日目から換気を再開し.流動食や半流動食を食べることができるようになることもあります。 4.痛み止めの使用が少ない。 切開距離が短く.横切開では皮膚の知覚神経線維を切ることが少なく.下腹部の切開は呼吸運動による引き伸ばしが少ないため.切開時の痛みが少なく.術後の痛み止めに頼ることが少なくなるのだそうです。 5.術後活動の早期再開。 大腸がんの腹腔鏡下全摘術では.腹部を切開しないか.下腹部の小さな横切開のみであるため.移動時の痛みがない.あるいは傷口の痛みが軽いため.術後初日から自由に動き回ることができ.肺炎.下肢の深部静脈血栓症.腹水感染などベッドレストによって起こる一連の合併症を軽減することができます。 6.在院日数の短縮とコストダウン。 大腸がんの完全腹腔鏡手術は.患者さんへのダメージが少ないため.合併症の発生率が低く.術後の腸の機能回復が早いため.入院期間が短く.術後3.4日で自宅に退院できることが多く.入院費の節約になります。