高齢者肩鎖関節脱臼の術後リハビリテーション運動について
済南軍総医院整形外科外傷科 王偉国
肩関節脱臼は.一般的な肩のケガの一つです。 中には.様々な原因により古い肩関節脱臼を形成し.肩関節の機能障害を引き起こし.治療が困難なものもあります。 Wolterの鎖骨プレートによる古い肩鎖関節脱臼の治療は信頼性が高く.患者に早期の肩の機能的リハビリテーションを提供し.それが手術の成功の重要な要因の一つとなっています。 2002年8月から2005年11月までに.Wolterプレートで治療した旧肩鎖関節脱臼18例について.そのうちの15例に術後早期に肩関節の機能回復訓練を行うよう指導した。
1 臨床データ
1.1 一般的な情報
このグループの15例は.すべてAllmanの分類[1]によるGrade IIIの脱臼に分類され.男性12例.女性3例.年齢は19歳から61歳.平均年齢は32歳であった。 罹患期間は1ヶ月から13ヶ月で.平均4ヶ月.うち1ヶ月が4例.2〜4ヶ月が8例.6ヶ月以上が3例であった。 そのうち4名は弾性包帯＋肩パッドによる外固定.2名は鎖骨バンドによる外固定.4名は鎖骨ピンの切開・復元による内固定を受けたが.その時点または固定除去後に変形が再発した。 X線写真では肩鎖関節の分離.吻側-鎖骨間の拡大.鎖骨の遠位変位が1.3cmから2.5cm認められ.3例では吻側-鎖骨靭帯の骨化がみられた。 全例において.脱臼した肩鎖関節の内固定と吻合靭帯の修復・再建にWolterプレートが使用された。 術後1週間は患肢を三角巾で吊るした。
1.2 術後のリハビリテーション体操
リハビリテーション運動の第1段階（術後3週間以内）：肩関節の受動的な動きが中心でした。 術後3日目に指，手のひら，手首，肘関節の能動運動と肘関節の受動屈曲・伸展を実施した． 肩の可動運動は.手術後1週間から開始します。 患者は健常な手で患部前腕を持ち.時計回り.反時計回りの円運動を行い.術者は両手で患部上腕と前腕を持ち.痛みが出る程度に受動上腕.受動外旋.受動外転.内転の運動を行い.ゆっくりと安静位に戻す。 肩の筋力アップ運動は.術後2週間から開始しました。 患肢を90°に屈曲させ.患側の手を健側の手で支え.手を前方に押し出す肩前屈運動で肩前屈筋を鍛え.肘を外転運動で外転筋を鍛え.肘を後方に押し出す後伸運動で伸筋を鍛え.肩をすくめる動作を両側で行って肩甲挙筋を鍛え.肩甲後退運動で内肩収縮筋を鍛え.患側の肩 内旋運動で内転筋を鍛え.外旋運動で外旋筋を鍛えます。
第2期リハビリテーション（術後4～6週間）：主に肩関節を積極的に動かすことに重点を置きます。 肩関節のあらゆる方向に引っ張る運動を続ける。 肩関節の可動性を高めるために.滑車で引っ張る運動や壁登りの運動を行う。 肩甲骨の筋肉.上腕二頭筋.上腕三頭筋の緊張と収縮のエクササイズを行う。 徐々に運動量と時間を増やしていく。 日常生活の動作は.できるだけ患側の手で行うよう患者さんに勧めてください。 これには.患部の肩の適切な局所理学療法.マッサージ.薬草燻蒸などが併用されます。
術後7週目には.可動性運動と筋力運動の強度を高め.肩関節を引く運動の範囲を広げ.運動量と時間を増やし.スポーツに参加し.様々な活動を行いますが.不快な症状を引き起こさないよう自己防衛に注意します。
1.3 効果の評価と結果
15例すべてで切開部の治癒は一段階であった。 術後のレントゲンでは肩鎖関節の完全な再置換が確認された。 期間1ヶ月の4例では術後4週間で肩関節の機能が完全に回復し.期間2～4ヶ月の8例では6～8週間で機能が完全に回復し.期間6ヶ月以上の3例では術後3ヶ月で肩関節の機能がほぼ回復していることが確認されました。 手術後の平均経過観察期間は5～33ヶ月（13.5ヶ月）であった。 すべての症例において.肩関節は外観.機能ともに満足のいく回復を示し.プレートの破損やゆるみの兆候はなく.血管や神経の損傷.骨髄炎.関節機能障害などの合併症は.いずれの症例においても認められませんでした。 Lazzcanoの基準[2]によると.12症例が優秀.3症例が良好であった。
2 ディスカッション
肩鎖関節脱臼の手術の目的は.関節の正常な解剖学的構造を回復し.関節の安定した構造を再構築し.関節の正常な機能を回復し.外傷性関節炎と痛みを予防することです。 古い重症肩鎖関節脱臼の治療にWolterプレートを用いる利点は.（1）肩峰を通るプレートのフックが滑らかな表面で設計されており.肩鎖関節の微小運動と合致していることです。 強力な内固定により.高齢の重症肩鎖関節脱臼患者の術後早期リハビリテーション運動が可能となり.肩甲上腕関節の癒着硬直を効果的に防ぎ.臨床治療.機能訓練.患者の生活に利便性をもたらす。 (フックを肩鎖関節の下に通し.肩鎖関節面を迂回させることにより.関節の正常な解剖学的関係の回復を妨げる異物がなくなり.肩鎖靱帯および吻合靱帯の修復・再建に十分なスペースを確保でき.術後の外傷性関節炎の発生を抑制することができる。 受傷後.治療が遅れたり.不十分であったりした患者さんは.より不安が大きいので.早期に効果的なリハビリテーション運動を指導することは.手術に代わるものではない役割を果たすと思います。
術後のリハビリテーション運動は.肩の機能の早期回復を促すために.可動域や筋力増強の運動が中心となります。 初期には運動強度を抑え.肩関節周囲の筋肉の積極的な収縮を禁止して局所治癒を図り.中期・後期には可動域や筋力運動を徐々に強化し.運動の強度と進行度を適時調整して肩機能の早期回復を促します。 一定の筋収縮を維持することは.筋肉の生理的機能を促進する最善の方法であり.四肢の固定による筋緊張の低下や筋萎縮を効果的に防止することができるのです。 患側の肩の局所理学療法.マッサージ.漢方燻蒸は.局所の腫脹・疼痛を緩和し.血管・リンパ管の拡張.血液・リンパ液の流れを促進し.打撲・浮腫性結合組織の消散・吸収を促し.患側の関節を緩め分離し.関節機能を改善することができます。
このグループの15例では合併症は発生しておらず.合理的かつ効果的な術後リハビリテーション運動が外科治療の成功に重要な役割を果たすことを示しています。 組織の修復と関節機能の回復を同調させ.合併症や関節機能障害を軽減し.満足のいく結果を得るためには.患者さんの協力を得ながら.適切な運動指導を行うことが重要です。
[参考文献］
[1] Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8。
[2] Huang W H, Fang Y Z, Zhou S F, et al. 旧肩鎖関節脱臼の治療における肩鎖靱帯および吻合靱帯の再建術。 中国外傷学会誌, 2004, 20(8):485