ローテーターカフ（腱板）とは？
ローテーターカフとは.肩関節の前面.上面.背面にある肩甲下筋.棘上筋.棘下筋.小円筋を覆う腱組織の総称です。 肩峰と三角骨の下にあり.関節包と密接に繋がっています。 腱板の機能は.上腕外転時に上腕骨頭を関節窩に近づけ.上腕骨頭と関節窩の間の支点関節を正常に維持することである。 腱板の損傷は.この機能を低下させ.あるいは消失させ.上肢の外転に重大な影響を及ぼします。 肩関節の極端な外転を必要とするスポーツ（野球.自由形.背泳ぎ.バタフライ.重量挙げ.ラケットスポーツなど）を反復する際によく起こります。
保存的治療には.理学療法と活動パターンの変更が含まれます。 保存的治療がうまくいかない場合は.外科的治療が必要になります。 統計によると.腱板断裂の発生率は1995年の10万人あたり23.5人から.2009年には10万人あたり83.1人に増加しています。 そのため.腱板修復術は最も一般的な肩の手術となっており.したがってその術後のリハビリテーションは臨床の場で一般的なものとなっています。
また.RCRの手術法も開腹手術から小切開手術.そして関節鏡手術へと進化しています。 関節鏡視下手術は.腱板断裂の治療におけるゴールドスタンダードとなっています。 また.このような手術方法の変化は.臨床医の間で安全な術後リハビリテーション治療戦略の探求に関心を呼ぶようになりました。
現在.外科的アプローチの進歩にもかかわらず.RCR後の関節の硬直と非治癒の発生率は依然として高いままです。 関節のこわばりは最も一般的な術後合併症であり.その割合は4.9%から32.7%と報告されています。 術後の非結合率は20～94％である。 腱の治癒に影響を与える要因としては.65歳以上の年齢.糖尿病.骨粗しょう症.心血管疾患.喫煙.断裂の範囲.断裂の長期性などが挙げられます。 術後のリハビリテーションプログラムを成功させるには.関節のこわばりを合併するリスクと修復失敗のリスクとのトレードオフに加えて.これらの要因を考慮する必要があります。
術後のリハビリをめぐる議論は続いている。 文献上では.早期の関節運動制限や早期の関節運動活発化.スリングの使用.理学療法を開始する最適な時期.適切な日常活動量などが主な論点として議論されています。
治癒速度を上げるために.関節の活動開始を遅らせるという考え方が浸透しています。 関節の動きを遅らせることは.患者さんの満足度に影響を与えず.RCR手術後の治癒率を若干向上させる可能性があります。 6週間の運動不足は.長期的な関節のこわばりにつながらないし.腱の治癒率を向上させる可能性がある。 術後早期に関節を活発に動かすことで.患者さんが活動的な制限を受けた後に腱板が再断裂するリスクが高まる可能性があると考えられています。 証明はされていませんが.早期の関節運動は腱板再損傷の割合を増加させることが統計的に示されています。
しかし.最近のいくつかの研究では.術後早期の患者さんの関節活動の有益性が強調されています。 早期の関節運動は関節機能を向上させ.治癒という点では大きな違いはないと考えられており.また.早期の関節運動が腱の治癒に悪影響を与えないことも確認されています。
関節を動かすことの利点が多く知られていることから.術後のリハビリテーションにより.早期に痛みのない関節可動域を確保することができます。 術後早期の関節運動を制限することは.明らかに腱の修復を保護することにつながります。 例えば.術後0週間から3週間までは.前屈範囲：0～120度.内・外旋範囲：0～45度です。 医師の処方は患者さんの治療を導く最も重要な方法であり.術後の状態を改善するためのガイドラインは.時間軸のプログラムではなく.患者さんが一定の条件を満たした上で作成することが望ましいと思います。
術後のリハビリの過程で適切なエクササイズを見つけることは.かなり難しいことです。 この研究では.患者さんが術後によく行う日常的な活動を調べ.肩峰下除圧術の1～4週間後に患者さんが行った術後の一般的な26のエクササイズを評価しました。 彼らは筋電図から.以下の能動的な運動は安静時よりも棘上筋の活性化をもたらさないと結論付けた。これらは.療法士による補助と随意的な外旋.療法士による挙上.非スイング活動.等尺性内旋および内反を含んでいた。 棘下筋は安静時よりもすべてのアクティブエクササイズでより強く活性化された。
1. 0～3週間
仰臥位で肩甲骨面にて実施
肘関節.手首.指関節の遠位AROM
アクティブ/ステーブル 横臥肩甲骨
座位で肩甲骨を引っ張る
三角筋等尺性収縮の最大下限値
コッドマンエクササイズ
リハビリの保護期間の対象となる条件は以下の通りです。
肩甲骨の正常な動き
肩関節遠位端のフルレンジAROM
術後の肩のROMが術者の目標に沿ったものであること。
アクティブアシスト関節モビリティトレーニング.ER外旋.FF前屈.IR内旋.PROM受動的関節モビリティトレーニング
2. 3～7週間
AAROM演習
理学療法士による小範囲の関節運動と神経筋の再教育
滑車を使った関節運動
肩甲骨のスタビライゼーション
モディファイド・ニュートラル・ポジションでのサブマキシマム・アイソメトリックIR/ER
ハイドロセラピー
エアダイン社製ダイナモメーター
リハビリテーションにおける早期強化段階の対象となる疾患は以下の通りです。
アーロム
肩甲骨面前屈140度まで
110度までの外転
内旋・外旋は60度まで
スリング状態での腕の負担能力
ローテーターカフ筋と三角筋の痛みのない動き
AAROM active assisted joint mobility training.ER external rotation.IR internal rotation。
プーリーを用いた前屈のためのアクティブアシスト関節可動域訓練
水治療法：水中での肩甲骨面内挙上術
3. 7～13週間
仰臥位でのROMトレーニングの継続
機能的内旋運動（パスタオル.タイベルト）
輪ゴムで肩甲骨を引っ張る
ゴムバンドを使った肩関節の外転
体重に対する仰臥位肩甲骨前方伸展法
ローテーターカフ筋の強化（ゴムバンドを使用した片側寝かせから立ち上がりまで）
肩甲骨平面における能動的な関節運動
クローズド・チェーン活動
屈伸運動
トレーニング前の積極的なウォームアップ活動
後期強化段階の対象となる条件は以下の通りです。
軽い痛み・炎症
フルレンジのPROM
ローテーターカフの強度と肩甲骨の強度の向上
90度までの肩関節挙上時の肩甲上腕リズムが正常であること。
IR内旋.PROM.受動的関節運動
4. 14週から19週まで
肩甲骨周囲筋とローテーターカフ筋の等張性トレーニング
肩甲骨を安定させる
筋力が十分であれば.以下の平面強化エクササイズを開始する。
ローテーターカフ後部の柔軟性を維持する
肩甲骨平面（IR/ER）アイソトニックストレングストレーニング
運動復帰段階の対象は以下の通りです。
肩甲上腕のリズムが正常で.関節の可動域が広いこと。
肩甲骨と上腕骨の筋力（レベル5）。
ERは外旋運動.IRは内旋運動。
座位ローイングマシンで肩甲骨を引っ張る
5. 20～24週
水平位置より上のオーグメンテーションエクササイズ
ローテーターカフ筋のアイソトニック・トレーニング
内旋・外旋のアイソメトリックトレーニングとテスト（オーバーヘッド動作が必要なアスリート）
オーバーヘッド動作が必要なアスリートのためのサイクルトレーニング.インターバルトレーニング
排出条件は以下の通りです。
等尺性試験で四肢の対称性が85％.ER/IR比が正常値の66％に近いこと
自宅やジムで.持続的な筋力.柔軟性.神経筋のコントロールを実現するソロ。
ERエクスターナルローテーション.IRインターナルローテーション。
結論として.リハビリは患者さんのニーズに応じて個別に行う必要があります。 患者さんの状態にもよりますが.やはり時間に応じたプログラムよりもリハビリテーションのガイドラインの方が望ましいですし.術後早期の積極的なROMは安全な腱の治癒に寄与しません。 痛みを避けるための運動の慎重な監視と.日常生活に関する患者教育が.RCR後のリハビリテーションの重要な側面です。 痛みがなくなるまで.より高いレベルの活動を行い.運動を再開することは.アスリートのニーズに合わせて行う必要があります。