肩鎖関節は.肩甲骨と体幹をつなぐ重要なハブであり.上肢に作用するストレスは肩鎖関節を介して伝達される。 肩鎖関節の脱臼は.直接的な暴力によるものが最も多く.肩の怪我の約12％を占めます。 男性では女性より5～10倍多く見られます。 肩鎖関節の不完全損傷は.完全損傷の約2倍の頻度で発生します。 30歳未満が大半を占め.そのほとんどが軽度の損傷や亜脱臼である。 米国ではスポーツ外傷が主体で.アメリカンフットボール選手が極めて多いケースです。
他の先進国では.ラグビーやサッカーなどでよく見られます。 中国では.バイクや自転車での転倒が多くなっています。 肩鎖関節の損傷は.上肢全体の機能障害を引き起こし.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に重大な影響を与える可能性があります。 しかし.肩鎖関節の損傷に対する治療法の選択には.まだ大きな議論があります。 手術療法.保存療法を問わず.肩鎖関節は程度の差こそあれ.機能不全のままです。 そのため.肩鎖関節の回復には.治療法の選択と適切なリハビリテーションが欠かせません。
I. 肩鎖関節の解剖学的概観
肩鎖関節は肩峰の内側縁と鎖骨の外端からなる関節で.その関節の安定性は3つの要素で保たれています。
(i) 肩鎖靭帯は.関節包とその肥厚部によって形成されている。
(ii) 三角筋と僧帽筋の腱性付着部。
(iii) 吻側突起から鎖骨に至る吻側鎖骨靭帯（菱形靭帯とテーパー靭帯）。 鎖骨と吻側突起の距離は平均1.2cm（1.1～1.3cm）。
肩鎖靱帯は主に水平方向の安定性を.吻側靱帯は主に垂直方向の安定性を保つ。 肩鎖関節の機能には.吻側靭帯の方が重要です。 吻側靭帯は.内側円錐靭帯と外側菱形靭帯（三角靭帯とも呼ばれる）の2つの部分から構成されています。 テーパー靭帯は吻側突起の内側から始まり.鎖骨下面で垂直上方に終了し.菱形靭帯は吻側突起の上から始まり.鎖骨下面で斜め外側に終了します。
第二に.肩鎖関節脱臼の亜型である。
肩鎖関節脱臼で最もよく使われるのは.Rockwood subtypeです。 I型は肩鎖靱帯の挫傷または部分断裂で.肩鎖関節の著しい不安定性はなく.関節腔の拡大も見られないもの.II型は肩鎖靱帯の完全断裂と吻合靱帯の挫傷で.吻合関節腔の拡大のみで.鎖骨遠位部の上昇変位はないもの.III型は肩鎖関節の垂直位で吻合靱帯の完全断裂があるものである。 III型は吻側鎖骨靭帯が完全に断裂し.肩鎖関節の垂直方向の安定性が失われ.鎖骨遠位部が鎖骨の厚さの25％から100％上方に変位したものです。
IV型は鎖骨が後方で僧帽筋の中に転位し.V型は鎖骨が上方で鎖骨の厚さの100～300%まで変位し.VI型は鎖骨が下方に転位して吻側突起の中に入っています。 タイプI.タイプII.タイプIIIの傷害が一般的です。 また.III型の変形であるSalter-Harris損傷は.鎖骨遠位端の損傷.吻合突起の骨折.肩鎖関節の脱臼を含んでいます。 また.鎖骨遠位端の閉鎖が遅い（18～22歳）ため.若年者にも起こりうる傷害です。
この場合.肩鎖関節は無傷で.吻側靭帯は無傷の骨膜鞘に付着し.鎖骨の骨端と骨幹は筋皮断裂により上方に変位しています。
I型：肩鎖靱帯の不完全断裂で吻側鎖靱帯は無傷.X線で鎖骨の変位が軽度.II型：肩鎖靱帯の完全断裂で吻側鎖靱帯に負担がかかり.ストレスX線で鎖骨外端の直径半分が肩峰より上に突き出た状態.III型：肩鎖靱帯および吻側鎖靱帯が完全に断裂.X線でピアノ様兆候を認める状態。サインはピアノのようなものかもしれません。
肩鎖関節脱臼の治療方針について
I型.II型ともに保存的治療が主体で.I型は1～3週間.II型は2～12週間（通常3～5週間）で通常の活動に復帰できる。 しかし.海外の学者であるMartin Mikekは.保存的に治療した23例のI型およびII型肩鎖関節脱臼を10.2年間追跡調査し.最終フォローアップ時には約半数の患者に肩鎖関節の機能障害があることを明らかにしました。 そのため.I型およびII型肩鎖関節脱臼の長期予後は非常に不確かである。
2.タイプIIIの傷害：治療に関して非常に議論のあるところである。 現在.一期的手術が必要なIII型損傷の適応は.以下のように考えられています。
(1)美的要求が高い.または肩の皮が薄い。
(2) 繰り返し重量物を持ち上げる業務。
(3)仕事中に肩関節の前屈が90oを超える状態が長く続くこと。
3.IV型.V型.VI型は.鎖骨遠位端に筋肉が連動しているため.ほとんどが閉じてリセットできないので.手術が最善の治療となります。
肩ロック関節脱臼の手術では.以下の原則を考慮する必要があります。
1. 肩鎖関節の正確な再ポジショニングと.鎖骨外側端の関節面の垂直・水平方向の安定性の回復。
剥離した靭帯を自家（局所または遠隔）移植靭帯や同種移植靭帯で修復または置換し.可能な限り元の生体力学的形状に近づける。
修復または再建された靭帯は.損傷した靭帯がしっかりと治癒するまで.再変位を避けるために十分に安定していなければならない。 4.修復または再建された靭帯がしっかりと治癒したら.強力内膜または一時的安定装置は直ちに除去されなければならず.さもなければ破損.緩みまたは肩関節の硬さを生み出すかもしれない。
IV.治療方法
(i)保存的治療。
主な治療法は.スリング（ケニー・ハワード・スリング）による吊り下げ固定です。 鎮痛剤と理学療法で痛みを緩和する。 全振幅運動ができるようになるまで.機能的な運動を行う。
1.外傷後関節炎：多くの学者は.Tossy IおよびII損傷後に関節の変性が起こり.X線写真の変化は最大で75％.症状が出る確率は48％と報告しています。 しかし.症状の発現とX線所見との間に明確な関係はありません。 保存的治療がうまくいかない場合は.鎖骨遠位端切除術が検討されることもあります。 III型損傷では.鎖骨遠位部のみを切除すると肩鎖関節の不安定性が生じることがあるため.肩鎖関節安定化術（吻合部靭帯再建術など）を同時に行う必要があります。
鎖骨遠位部の骨溶解：主に疼痛（主に外転・屈曲時）を伴いますが.自己限定的な傾向があります。鎖骨遠位部の骨溶解.骨粗鬆症.冗長性.先端肥大はX線で確認できます[23]。
神経血管損傷：肩甲骨バンドの不安定性による腕神経叢への負担.または締め付け過ぎによる外固定バンドによる圧迫が主な原因。 胸郭出口症候群を引き起こすと.血管の症状が現れます。 通常.肩鎖関節の安定化により.神経を解放することなく症状を改善させることができます。
鎖骨吻合部の骨溶解：鎖骨吻合部の骨溶解は保存療法でも手術療法でも起こり得ます。 損傷部周辺に異所性石灰化が生じたり.吻合突起と鎖骨の間に橋が形成されたりすることがあります。 吻側-鎖骨間の骨化は.機能に大きな影響を及ぼさない。
5.術後の再ポジショニングの喪失と再脱臼：再脱臼/または部分脱臼の発生率は高いが.再ポジショニングの喪失が進行しても大きな症状はなく.ほとんどの患者は再手術を必要としない。 急性の再脱臼.特に骨折や内固定が壊れているもののみ再手術が必要です。
(ii) 外科的治療
(1) Kワイヤー固定または鎖骨フックプレート固定を行う。
手術のポイント：断裂した関節円板を切除する必要がある。 肩鎖靱帯と吻合靱帯の修復.三角筋と僧帽筋の断裂の修復。 現在.アカデミックな場での使用は少なくなっています。
(2) Weaver-Dunn法：肩靱帯の吻合による再建.または自己または同種腱を用いた吻合靱帯の再建。 また.吻側突起と鎖骨の間にワイヤーや外形ケーブルで固定します。
(3）動的再建術は.吻合突起の付着部で吻合上腕筋短頭と上腕二頭筋を骨の一部とともに切り下げ.鎖骨に上方から固定する手術法である。 この方法は.筋肉が発達し.上腕の動きに合わせて肩鎖関節を牽引して位置を変えることができる若い成人に適しています。 この方法は再脱臼の再発率は低いのですが.患肢を持ち上げる際に関節面の端が擦れて衝突しやすく.肩鎖関節の変性が促進されて肩鎖関節炎を発症する可能性があるため.ダメージが大きいのです。 そこで.この手術を基本に鎖骨遠位端を0.5～1cm切除し.肩鎖関節炎の発生を抑えるようにしました。
(4)肩鎖関節脱臼の手術で守るべき原則は
(1)脱臼の瘢痕組織や血栓を除去し.解剖学的な再ポジショニングを実現する。
(2) 肩関節の筋力バランスを保つため.対応する靭帯や関節包の修復・再建を行う。
(iii) 最終的に靭帯をしっかり治すための確実な固定。
(iv) 関節周囲組織症の発症を防ぐため.早期に無痛の機能訓練を行うこと。
また.外科的治療には.切開部の感染.血管神経の損傷.術後の亜脱臼などの合併症があります。 現在は技術が成熟し.外科的治療による合併症の可能性は低くなっていますが.それでも完全に否定することはできません。