肩鎖関節は.肩甲骨と体幹をつなぐ重要なハブであり.上肢に作用するストレスは肩鎖関節を介して伝達される。 そのため.肩鎖関節の損傷は.肩のケガの中でも最も多いものの一つです。 肩鎖関節の損傷は.上肢全体の機能障害を引き起こし.患者さんのQOL（生活の質）に深刻な影響を与える可能性があります。 しかし.肩鎖関節の損傷に対する治療法の選択には.まだ大きな議論の余地があります。 手術療法でも保存療法でも.肩鎖関節は程度の差こそあれ.機能不全のままです。 そのため.肩鎖関節の機能回復には.治療法の選択と適切なリハビリテーションが非常に重要です。 今回は.肩鎖関節の治療方針について解説します。
I. 肩鎖関節の解剖学的概観
肩鎖関節は.骨格的には肩峰と鎖骨遠位端から構成されている。 肩鎖靱帯は主に水平方向の安定性を保ち.吻側靱帯は主に垂直方向の安定性を保つ。 肩鎖関節の機能には.吻側鎖骨靭帯の方がより重要である。 吻側靭帯は.内側円錐靭帯と外側菱形靭帯の2つの部分からなる。 テーパー靭帯は吻側突起の根元から内側に始まり.鎖骨下面で垂直上方に終わる。菱形靭帯は吻側突起の根元の上方から始まり.鎖骨下面で斜め横方向に終わる。
1.肩鎖骨ロックの中には関節円板が存在し.3つのタイプに分けられる。
(1) 完全な関節円板。
(2)半月板。
(3)欠席ディスク
関節円板は関節軟骨の保護作用があり.円板が正常であれば関節軟骨の変性はないことが文献で報告されている。 加齢に伴い.関節円板は徐々に磨り減っていきます。 肩ロック関節損傷.特に肩ロック脱臼の場合.靭帯を中心とした関節周囲の軟部組織の損傷に加え.関節円板の損傷も伴います。
第二に.肩鎖関節脱臼の亜型についてです。
肩鎖関節脱臼で最もよく使われるのは.Rockwood subtypeです。 I型は肩鎖靱帯の挫傷または部分断裂で.肩鎖関節の著しい不安定性はなく.関節腔の拡大も見られない。II型は肩鎖靱帯の完全断裂と吻側靱帯の挫傷を伴うが.プロファイルは無傷なものである。 IV型は鎖骨が後方で僧帽筋に.V型は鎖骨が上方で鎖骨の厚さの100～300%に.VI型は鎖骨が下方に吻合突起に脱臼する。 このタイプでは.鎖骨端が吻側突起より下方に脱臼しています。 タイプI.タイプII.タイプIIIの傷害が一般的です。
肩鎖関節脱臼の治療方針について
1.タイプIとタイプII転位。
主な治療法は保存療法で.I型は通常1～3週間で通常の活動に戻ることができます。 I型は1～3週間.II型は2～12週間で通常の活動に復帰できるのが一般的です。 保存的治療を行った肩鎖関節脱臼を10.2年間追跡調査したところ.最終追跡調査の時点で約半数の患者さんに肩鎖関節の機能障害が認められました。 そのため.I型およびII型肩鎖関節脱臼の長期予後は非常に不明です。
2.タイプIIIの傷害。
治療法は非常に議論のあるところですが.一般的には保存的治療が好まれます。
近年.多くの臨床研究により.手術療法は保存療法と比較して優れていないこと.手術療法は合併症が多く.回復に時間がかかり.職場復帰に時間がかかることが明らかにされています。 Grade IIIの肩鎖関節脱臼に関する文献のメタアナリシスにおいて.Phillipsらは.患者の満足度.肩の可動性.術後合併症の観点から.保存療法は外科的治療よりも有意に優れていると結論づけている。 外科的治療の唯一の利点は.解剖学的な再配置で.肩の変形を軽減することです。 しかし.肩の変形の程度と長期的な肩の痛みや可動性との間には.良い相関関係はありません。
Gstettnerらは.III型肩鎖関節脱臼に対して外科的治療を行った24名と保存的治療を行った17名を34ヶ月の追跡期間で比較した。著者らは鎖骨フック固定を用い.術後4週間スリングを装着し.その後患者に上転・外転を許可した。 その結果.保存療法よりも手術療法を行った方が.機能回復が良好であることがわかりました。 著者らは.III型肩鎖関節脱臼は.特に若年で活動的な患者においては.外科的治療を行うべきであると結論づけた。
3.IV型.V型.VI型では.一般的に外科的治療が採用されます。
IV.治療方法
1.保存処理。
主にスリング吊り下げ固定の用途に使用します。 痛み止めを塗ったり.理学療法で痛みを軽減する。 可動域が完全に確保されるまで.機能的なエクササイズを実施します。
2.外科的治療
(1) Kワイヤー固定または鎖骨フックプレート固定を行う。
手術のポイント：断裂した関節円板を切除する必要がある。 肩鎖靱帯と吻合靱帯の修復と.断裂した三角筋と僧帽筋の修復を行う。
(2) Weaver-Dunn手順。
吻側肩靭帯移植を利用した吻側ロック靭帯の再建術 また.吻側突起と鎖骨の間にワイヤーや外形ケーブルで固定します。
(3) ダイナミック再建手術
動的再建では.吻側突起の付着部で吻側上腕筋短頭と上腕二頭筋を骨の一部とともに削り取り.鎖骨に上方から固定する方法をとります。 この方法は.筋肉が発達し.上腕の動きに合わせて肩鎖関節を牽引して位置を変えることができる若い成人に適しています。 この方法は再脱臼の再発率は低いのですが.患肢を持ち上げる際に関節面の端が擦れて衝突しやすく.肩鎖関節の変性が促進され肩鎖関節炎になるなど.ダメージが大きいのです。 そこで.この手術を基本に鎖骨遠位端を0.5～1cm切除し.肩鎖関節炎の発生を抑えるようにしました。
(4)肩鎖関節脱臼の手術で守るべき原則は
(1)脱臼の瘢痕組織や血栓を除去し.解剖学的な再ポジショニングを実現する。
(2) 肩関節の筋力バランスを保つため.対応する靭帯や関節包の修復・再建を行う。
(iii) 最終的に靭帯をしっかり治すための確実な固定。
関節周囲組織症の発症を予防するために.早期に痛みのない機能的な運動を行うことができる。