肩鎖関節脱臼は臨床上よく見られる外傷で.治療法も様々ですが.治療法の選択には統一性がありません。 より大きな脱臼の場合は.ほとんどの医師が外科的治療を好みます。 臨床治療は.患者さんの状態や骨折・脱臼の分類だけでなく.患者さんの経済状況.職業.年齢.主観的な希望などを考慮し.個別に行います。 以下は.保存療法に伴う問題点である。
肩鎖関節脱臼は.肩の最も一般的な外傷の一つで.その多くは直接的な暴力によって引き起こされ.骨折や脱臼全体の4.4％～5.89％を占めます。 肩鎖関節の脱臼は.肩のけがの約12％を占めます。
解剖学的特徴
肩鎖関節は肩峰の内縁と鎖骨の外端からなる関節で.(1)関節包とその肥厚部で形成される肩鎖靱帯.(2)三角筋と僧帽筋の腱付着部.(3)肋骨突起から鎖骨までの靱帯（ローム靱帯・テーパー靱帯）により.安定性を維持している。 鎖骨と吻側突起の平均距離は1.2cm（1.1～1.3cm）です。
肩鎖関節は機能的には微動関節であり.上下.前後.回旋の3つの基本的な運動形態がある。 肩鎖関節は力の伝達関節であり.肩関節を柔軟に動かすための支点となる関節です。 そのため.肩鎖関節脱臼を起こすと.痛みや肩鎖関節の異常な動きといった症状が出るだけでなく.上肢全体の筋力や柔軟性にも大きな影響を及ぼします。
バイオメカニクス
Klassenら[1]は肩鎖関節を取り巻く靭帯の強さと硬さを調べ.肩鎖関節包靭帯複合体（包と上.下.前.後肩鎖関節包靭帯）が最も強く硬く.次いでテーパー靭帯.最後にローム靭帯であること.靭帯断裂の最も多い場所は靭帯中央で.靭帯付着部の単純剥離は珍しく.あった場合でも中央部の破断を伴うことが最も多いと述べています。 靭帯の中央部が破断することが多い。
肩鎖靭帯 福田ら[2]は.肩鎖靭帯は主に軽変位時のストレス（日常可動域での生理的ストレス）に強く.円錐靭帯は主に重変位時のストレス（受傷時のストレス）に強いとし.肩鎖靭帯は軽変位.重応力変位ともに後方変位.後軸回転に対して主力を発揮していることを示した。 Debskiら[3]は.肩鎖関節包を切断すると鎖骨の前後方向の動きが100％生じることを示しました。
テーパー靭帯は.福田ら[2]によって.前方および上方への回転と変位の力に対して主に拮抗することが明らかにされた。 大幅な変位時に著しく大きな応力を受ける。 Debskiら[3]は.円錐靭帯と斜靭帯の両方が独立して肩鎖関節の応力に対抗できることを示唆しています。 肩鎖関節包と靭帯を切断した後.菱形靭帯は後方ストレスに対する抵抗力を66%増加させた（テーパー靭帯より50%大きい）。
Harrisら[30]は.吻側ロッキングリガメント（テーパーリガメントと菱形リガメント）.テーパーリガメント.菱形リガメントの単軸荷重による破壊荷重を測定し.それぞれ500.394.44O Nであり.テーパーリガメントの剛性が最大（105 N/mm）となっていることを確認しました。 彼らは.テーパー靭帯や菱形靭帯を切断しただけでは.吻側ロッキング靭帯の総引張強度に影響はないと結論づけた。
Rockwoodら[4]は.上肢の上体反 転時に鎖骨は40～500回回転するが.肩甲骨と鎖骨が同時に動くため.真の肩鎖関節の動きは5～80回にとどまるとしている。 鎖骨と肩甲骨の固定（rostral locking screw, plate）後.高い関節内応力が発生することがあり.臨床的には内固定部の骨折や変位.内固定後の再ポジショニングの喪失によって現れます。
Mazzocca ADら[5]は.42体の死体モデルを用いて.異なるスタイルの吻側鎖骨靭帯再建術のバイオメカニクスを評価し.解剖学的に再建された吻側鎖骨靭帯は.修正Weaver-Dunn法よりも前後変位が少なく.より生理状態に近く.肩鎖関節の機能をよりよく維持し.安定したポジションを保つと結論づけています。
傷害のメカニズム
肩鎖関節の脱臼の多くは.直接的な暴力によって引き起こされます。 肩の外側に落下したり.硬いものが当たったりすると.肩が沈み鎖骨が第一肋骨に押し付けられ.肋骨が鎖骨のそれ以上の下方変位を防ぎ.その結果.鎖骨が骨折していなければ.肩鎖靭帯と吻合靭帯が切れて肩鎖関節が脱臼します。 間接的な暴力によるものも少なくなく.球技やパンチングのスポーツ外傷によく見られる.伸展位での肘や手の落下時に発生する伝導性応力による骨折や脱臼があります [6, 17]。
傷害分類システム
I型：吻合靭帯は無傷のまま肩鎖靭帯が不完全に断裂し.X線で鎖骨の軽度の変位を認めるもの.II型：吻合靭帯に負担がかかり肩鎖靭帯が完全断裂し.ストレスX線で鎖骨外端の直径半分が肩峰より上に突出したもの.III型：肩鎖靭帯.吻合靭帯の完全断裂でピアノキー様の徴候( III型：肩鎖靱帯と吻合靱帯の完全断裂で.ピアノサインと鎖骨遠位端の完全変位をX線で確認。
グレードⅡ：肩鎖関節包の断裂と肩鎖靱帯の断裂を伴う中程度の損傷で.しばしば亜脱臼を生じる。グレードllI：肩鎖靱帯と吻側靱帯の両方の断裂と肩鎖関節の完全脱臼を伴う重度の損傷。グレード1V：肩鎖関節脱臼に吻側骨折.重度の軟組織損傷.鎖骨外端が包皮を破壊した状態が組み合わされている。 グレードV：鎖骨外側端の後方脱臼.肩峰の後方；グレードVI：鎖骨外側端の下方脱臼.吻側靭帯の断裂を伴う。 この分類は.より詳細で正確な病理解剖学に有利である。
肩鎖関節の脱臼はAllman法により3つのタイプに分けられる。タイプIは肩鎖関節包と肩鎖靱帯が部分的に断裂し.肩鎖関節はまだ安定しているもの.タイプIIは肩鎖関節包と肩鎖靱帯が完全に断裂し.吻側靱帯はそのままで前後が不安定なもの.タイプIIIは肩鎖関節包と肩鎖靱帯が完全に断裂し肩鎖外端を肩峰から分離したものである[28]。
グレードI：肩鎖靱帯の損傷で.吻側靱帯は無傷.肩鎖関節は安定したまま；グレードII：肩鎖靱帯の破断と吻側靱帯の損傷で.しばしば亜脱臼を引き起こす；グレードIII：肩鎖靱帯と吻側靱帯の両方の完全破断で.通常より25％～100％も吻側のギャップが増加；グレード IV：グレード IIIの場合.肩鎖関節の吻側靱帯の破断と.肩鎖靱帯の損傷。 Grade IV：鎖骨から吻合靭帯が剥離し.鎖骨遠位部が僧帽筋の中または外に後方変位するGrade III.Grade V：肩甲骨の吻合窩から鎖骨が通常の100～300％垂直変位し.鎖骨が皮下に位置するGrade III.Grade VI：鎖骨外側端が下方脱臼し吻合突起下に位置しているがこのタイプはあまり見られないGrade III。
また.III型損傷の変種として.鎖骨遠位端損傷.吻合部骨折.肩鎖関節脱臼を含むSalter-Harris損傷[27]がある。 また.鎖骨遠位端の閉鎖が遅い（18～22歳）ため.若年者にも起こりうる傷害です。 この場合.肩鎖関節は無傷で.吻側靭帯は無傷の骨膜鞘に付着しており.鎖骨上骨と死体は筋皮断裂により上方に変位している。
レントゲン写真
肩鎖関節のX線写真には.両側の肩鎖関節の前後方向.腋窩方向.Zanca斜め方向のX線写真と.特殊な症例ではストレスX線写真があります。 腋窩X線写真に吻合部骨折が明確に反映されていない場合は.Stryker notch position（患者を仰臥位にし.上肢を前屈で頭上に上げ.結節を頭側に傾けて.上方と下方からX線写真を撮影）を考慮する必要があります。 吻側骨折が肩甲上腕関節に及ぶ場合は.関節内変位の程度を調べるためにCTを行うことができる。小児の肩鎖関節亜脱臼を疑い.X線写真で吻側の隙間が拡大している場合は.Salter-Harris骨折の有無を検討する必要がある。
保存的治療の現状
従来.軽度から中等度の肩鎖関節脱臼に対する保存療法は.通常満足のいく結果を得てきたが.重度の肩鎖関節脱臼の治療に関しては.著者間で見解の相違があり.非手術療法は困難であるという意見が多く.適切な保存療法の結果はまだ評価されていないのが現状である。
脱臼した肩鎖関節を再置換することは難しくありませんが.外固定で矯正した位置を維持することは容易ではありません。
臨床で最も一般的な固定方法はテープ固定で.鎖骨高凸部の外側端を腋窩下に柔らかいロールで下方から前方に押し付け.患肢を3週間吊り下げてブレーキをかけ.能動・受動運動を行うものである。 この方法は.粘着テープが剥がれ落ちたり.固定力が弱かったりする欠点があります。 また.絆創膏を使用する方法も一般的になっていますが.この方法は皮膚の褥瘡などの合併症を起こしやすく.多くの患者さんが耐えられるものではありません。 これらの方法は.一般的に部分脱臼の患者さんに使用され.全脱臼の場合はアライメントがうまく保てません。
黄公義らは.新鮮な肩鎖関節脱臼23例に対して初めてZEROポジション固定法を行い.良好な結果を得ました。 その原理は.このポジションでの上腕外転と前方挙上がそれぞれ155°に達することにより.肩甲骨端と鎖骨外端を合わせて肩鎖関節の再位置固定を行い.傷ついた靭帯や関節包の修復を容易にすることです。 この方法は.適切な外固定を確認した新鮮な肩鎖関節の部分脱臼や部分完全脱臼の患者さんに適しており.重度の新鮮な肩鎖関節脱臼の治療も可能である。 ただし.患側の腕を130°まで挙上する必要があり.患者の忍容性が高いこと.血管や神経系の合併症にも注意を払う必要があります。
Zhang Xishanらは34例の肩鎖関節脱臼に対してadjustable abduction frameを使用し.今谷スケールで23例が良好.9例が良好.1例が治療可能であった。 皮膚や神経血管の損傷などの合併症は1例もなく.比較の結果.罹患期間が短いほど治療効果が高く.新鮮な肩鎖関節脱臼に対する姿勢整復治療法を提供することができました。 この方法の利点は.上肢の重さに打ち勝つこと.肩鎖関節遠位端や鎖骨が離れにくくなること.傷の遠位側を近位側に近づける効果があることなどが挙げられます。
北京羅友明整形外科病院 [17] では.さまざまなタイプの肩鎖関節脱臼や鎖骨遠位端骨折の患者の治療に.特殊なスペーサーを使用したダブル「∞」包帯を使用しています。 その方法は.通常三日月形の厚紙を鎖骨遠位端の形に.鎖骨の長さに匹敵する長さに切り.両側からテープで貼り付けます。 その段ボールを四角いタオルで包んだ綿球と一緒に脇の下に入れ.斜め「∞」の包帯で縛ります。 その後.後面の「∞」包帯で胸を直立させた状態を維持します。 患肢を胸の前に吊り下げ.3～8週間固定する。
河南省洛陽整形外科病院の劉偉氏は.肩鎖関節脱臼と鎖骨遠位端骨折の68症例を治療するために.鎖骨弾性再置換バンドを独自に作製した。 張亜軍氏は弾性再位置決め固定バンドを使用して.肩鎖関節脱臼と鎖骨遠位端骨折の14例を治療し.11例は解剖学的に再位置決め.2例は部分的に再位置決め.1例は治療に固執せず変形が治癒した。
陳文国らは.自家製の弾性肩肘固定ベルトをすべてのタイプの肩鎖関節脱臼の治療に適用し.90％の優れた治療率を達成しました。 Cui XiquanらはTossyのII型肩鎖関節脱臼に対して.ショルダーストラップとチェストストラップを用いて治療し.100%の良好な治療成績を収めた。
広東省中医薬病院の江涛らは.独自の特許製品である肩ロックベルトを用いて.鎖骨遠位端の外転と圧迫を一定に保ち.肩鎖関節脱臼の治療.特にロックウッドV型の症例に良好な成績を収めたという。
肩鎖関節脱臼の保存的治療の適応について
ロックウッドI型.II型.1～3週間の懸垂・固定。
BradleyとElkousyt[13]は.患者の職業にかかわらず.すべてのグレードIIIの損傷はまず保存的に治療されるべきであり.それがうまくいかない場合は外科的に治療されるべきであると結論づけた。 吊り下げ固定は3～4週間が目安です。 第一段階の手術を必要とするIII型損傷の適応は.(1)高い美的要求または薄い肩の皮膚.(2)重いものを繰り返し持ち上げる仕事.(3)肩を長時間前屈させる90º以上の姿勢での仕事.である。
Rockwood Vの患者は.様々な理由で外科的治療を拒否しているが.再置換の際にX線写真やCアームマシンで再ポジショニングが可能であること.外固定で維持できること.局所条件が許せば保存的治療を行うこと.例えば.神経血管損傷や局所的に著しい褥瘡がないことなどが明らかにされている。 また.複合外傷のため安静が必要な患者でも.X線検査でベッドサイドでの体位変換が確認できれば.7～8週間までは懸垂固定で保存的に治療できる場合があります。
Rockwood IV/またはVIでは.筋肉が鎖骨遠位部と連動しており.ほとんどが閉鎖して再ポジショニングできないため.手術が望ましい。再置換時にX線や腋窩フィルムで再ポジショニングが確認できれば.保存療法も可能だが.X線の見直しに数回の間隔が必要で.懸垂固定時間は最大7～8週間となる。 -6週間の外固定では不十分であり.ほとんどの患者は脱臼したままである。
Mouhsineらは37例の急性Tossy Grade I-II肩鎖関節脱臼を保存的に治療し.7例に運動時痛.12例に肩鎖関節の圧痛.13例に肩鎖関節の変性性変化をX線で確認した。 X線写真では13例で肩鎖関節の退行性変化が認められました。 Rockwood Grade IV.V.VI損傷に対しては.現在では手術が好ましい治療法となっています。
修正後のリハビリテーション
頚椎手首スリングブレーキの期間は亜脱臼のタイプによって異なりますが.ロックウッドI～IIIの場合.受傷1週間後から保護下（反対の手で鎖骨遠位部を圧迫する）で小さな振り子状の運動と受動外旋運動を開始し.頚椎手首スリングブレーキの期間に合わせて2～3週間継続することが可能です。 ロックウッドIV以上では.首と手首のスリングを7～8週間装着し.その間は医師が機能的な活動を指示します。 可動域が正常側の80～85％になったとき。 スポーツの再開は術後4～6ヶ月から可能です。
Rockwood type IV以上の患者さんは.長期間外固定されており.外科医が脱臼の悪化を恐れて患者さんの活動を控えめにするように指導しているため.比較的肩こりが起こりやすいと言われています。
保存的治療による合併症
1.外傷後関節炎：多くの学者は.Tossy IおよびII損傷後に関節の変性が起こり.X線写真の変化は最大で75％.症状が出る確率は48％と報告しています。 しかし.症状の発現とX線所見との間に明確な関係はありません。 保存的治療がうまくいかない場合は.鎖骨遠位端切除術が検討されることもあります。 III型損傷では.鎖骨遠位部のみを切除すると肩鎖関節の不安定性が生じることがあるため.肩鎖関節安定化術（吻合靭帯再建術など）を同時に行う必要があります。
2. 鎖骨遠位部の骨溶解：主に痛み（主に外転・屈曲時）として現れますが.自己限定する傾向があります。鎖骨遠位部の骨溶解.骨粗鬆症.冗長性.先端肥大はX線で確認できます[23]。
神経血管障害：主に肩甲骨バンドの不安定性による腕神経叢への負担.またはきつすぎる外固定バンドによる圧迫によるもの。 胸郭出口症候群を引き起こすと.血管の症状が現れます。 通常.肩鎖関節の安定化により.神経を解放することなく症状を改善させることができます。
鎖骨吻合部の骨溶解：鎖骨吻合部の骨溶解は.保存療法でも手術療法でも起こり得ます。 損傷部周辺に異所性石灰化が生じたり.吻合突起と鎖骨の間に橋が形成されたりすることがあります。 吻側-鎖骨間の骨化は.機能に大きな影響を及ぼさない。
5.術後の位置異常と再脱臼：再脱臼／部分脱臼の発生率は高いが.位置異常が進行しても大きな症状はなく.再手術を必要としない場合がほとんどである。 急性の再脱臼.特に骨折や内固定が壊れているものだけが再手術を必要とします。
TossyのサブタイプIとIIでは.ほとんどの患者さんが動きを取り戻すことができますが.症状が残ることもあります。海軍学校の学生を対象にした調査では.I型の30％.II型の42％が活動に支障のない軽い症状を訴えているのに対し.Tossy I型の9％.II型の23％が常に痛みがあったり活動に支障をきたすような大きな症状であることがわかりました。 他の研究では.II型損傷の患者は.急速な水平外転と前後運動の増加の弱さのため.肩鎖関節の変性を起こしやすいことが示されています。 数週間で痛みが治まらない場合は.肩鎖関節にステロイドホルモン注射を行います。
症状があり痛みを伴う古いIII型以上の肩鎖関節脱臼の場合.現在のところ急性期のIV型肩鎖関節脱臼と同じ治療法と考えられています。
外固定バンドの再ポジショニングを維持するために必要な有効圧力範囲を実験的に測定し.異なる圧力レベルを適用したときの肩の局所感覚と上肢の神経血管への影響を観察し.外固定後の身体の快適性と耐性を観察し.過剰な圧力による皮膚の褥瘡や神経血管損傷などの合併症を防ぎ.最終的に有効かつ安全な範囲で定量データを作成することを目的としました。 また.このデザインは.臨床医がこの外部固定法の使用方法.すなわち肩にかける適切な圧力量を決定し.肩への圧力を感じながら外部固定ベルトを使用する訓練や指導に使用することができます。
V度肩鎖関節脱臼の患者を対象に.C-arm-X装置下で肩ロック固定ベルトによる固定後の再ポジショニングと再ポジショニングの維持を観察し.上肢の位置が再ポジショニングに及ぼす影響について検討した。
V度脱臼の3名の患者さんで.手動での体位変換後に止血帯圧でも検証しました。 止血帯圧が4KPaに達すると.Cアームマシン監視下でV度損傷はII-III度まで体位変換でき.その時点で.サスペンション・トライアングルスカーフの保護下で肩を軽く動かして姿勢を維持することができるようになりました。 . また.前腕の外転supinationは70º（V度脱臼の場合は0-155ºの位置で動態観察中）程度で.III型.V型の患者では肩鎖関節をある程度リセットできるが.IV型の場合はリセットが難しく.僧帽筋などの鎖骨の連動による可能性もある。 鎖骨遠位部のロックを解除し.操作によって再配置することができれば.その位置を維持することができるかもしれません。
実際.入院中のV型の患者さんが保存療法でI-III型に再ポジショニングした成功例が2例あります。 彼らを研究対象として.肩ロック固定バンドと姿勢の両方で.ある程度のリポジショニング効果があることを確認しました。
この2例のうち1例は.4日目に軽い皮膚の発赤があり.わずかなパッドと圧力の軽減.前腕の外転上腕70º位を維持すると褥瘡が消失したので.経過観察をするかどうかがポイントになりますね。
肩鎖関節脱臼の治療法は多岐にわたり.学者の意見も様々で.非外科的治療と外科的治療の最終的な効果に焦点が当てられています。 鎖骨遠位部の複雑な局所解剖学的関係や骨折後の筋力のアンバランスから.外固定では持続的で安定した固定が難しく.有効な固定方法は内固定のみであると考える学者もいます。
有効な固定方法は内固定のみであり.外固定の手順は.新鮮転位が操作によって再配置できるかどうか.再配置が完全であるかどうかに注意を払う必要があります。 脱臼にはどの程度の圧力をかければよいのでしょうか？ リポジショニング中/後のレントゲンやCアームでリポジショニングを維持することが可能か？ Rockwood IVまたはVI脱臼の場合.筋肉が連動しているため操作は本質的に困難であり.外固定を望むのは非現実的である。 50歳前後のRockwood IV以上の患者さんでは.手術が推奨されます。4～8週間の外固定を行うと.脱臼の改善後に五十肩になる患者さんもいます。
臨床では.肩鎖関節亜脱臼V型の手術を拒否された患者さんに外固定術を施し.V型の患者さんをII型にする治療も行っています。 重要なのは.外転70ºのショルダーブレースで適時にフォローすることで.脱臼の傾向を減らすことができることです。 もう一つの最も重要な問題は褥瘡で.これは入院中に使用すれば心配はなく.むしろコンプライアンスです。
私たちは臨床研究を通じて.医師の診療と患者さんのコンプライアンスが治療プロセスの重要な課題であることに気づきました。 医療の質は医師の診療の標準化によって保証されます。私たちはこの分野で.医師の診療を標準化し.合併症やその他の有害事象を回避するための実験や臨床研究を数多く行っています。 しかし.患者のコンプライアンスは経過観察の保証となる。 患者には.外部固定装置の使用や注意事項の教育など.明確な説明を行うべきである。
肩関節損傷の治療は.患者の経済状況.患者の希望.職業.年齢.性別.医師の水準.医療機関の状況など複数の要因に影響され.中国ではおそらく主に費用の問題であり.限られた費用の中でいかに最善の結果を得るかという.根拠に基づく整形外科医学の問題でもある。
課題と展望
外固定バンド圧の標準化.器具のさらなる改良.重度肩鎖関節脱臼損傷の外固定による治療の可能性.医学研究の倫理に関わる.患者の利益を損なわずに外固定のバイオメカニクスを生きた人体で観察する方法などが.次の研究テーマになります。
医療保険が完備されていない中国では.このような肩の怪我は中小都市では非常に多く.例えば文登整形外科病院や洛陽整形外科病院ではそのような患者が多く.中国の事情に沿った治療法の研究はまだまだ発展の見込みがあるのです。