外来で多くの患者さんと接する中で.腰部脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアとはっきり診断され.保存的治療が無効な期間が続いた後.外科的治療を選択すべきだったが.手術に対する恐怖心から.病気の苦痛に耐え続け.場合によっては下肢のしびれや運動制限（跛行）などの後遺症が残ることもある。 手術に対する恐怖は.主に手術のリスクや術後の痛みに対する不安によるものである。 ここでは.手術のリスクと術後の痛みについて簡単に紹介し.判断の参考にしていただきたいと思います。 まず.手術のリスクについて 最初に申し上げておきたいのは.どんな手術にもリスクがあるということです。 しかし.そのリスクとは何でしょうか？ どのようなリスクがあるのでしょうか？ 罹患率は？ これらは私たちが最も懸念する質問である。 実際.腰椎手術のリスクは多岐にわたり.第一に麻酔時のリスク.第二に手術中のリスク.第三に手術後のリスク.第四に合併症のリスクというようにまとめることができます。 以下に.最も一般的で.患者が最も心配する手術のリスクを簡単に整理してみたい。 1.麻酔のリスク 手術には必ず麻酔が必要です。 現在.腰椎手術は主に全身麻酔を選択し.気管内挿管.人工呼吸器による呼吸維持.静脈麻酔.または静脈麻酔と気管吸入（麻酔薬）を組み合わせて使用し.これらの薬剤の安全性は非常に良好で.制御が容易であり.現在の技術の進歩と相まって.心肺機能や出血.リアルタイム監視の手術プロセスでは.その安全性は非常に高い。 しかし.薬剤に対するアレルギー反応.不整脈.心停止.個人差や薬剤に対する感受性の違いによる過剰投与などのリスクも依然として存在する。 これらはすべて防ぎようのない偶発的な要因である。 さらに.気道や声帯の損傷.食物や消化液の逆流による気管や肺の損傷など.手術中に怪我をする要因もあり.最終的には肺炎につながる。 ここでは麻酔のリスクについて詳しく説明するつもりはなく.手術過程のリスクに焦点を当てたい。 2.手術過程のリスク 腰椎疾患には馬尾神経や神経根が関与している。 馬尾とは何か？ 人体が発育・成熟した後.脊髄の最下部は第2腰椎体の下端にあり.以下は脊髄から発した神経が硬膜に包まれており.これらの神経は数が多く.馬の尾のような形をしていることから.馬尾神経と呼ばれています。 馬尾神経は下方に移動し.対応する分節の神経孔から出るが.神経孔から出る前に.すでに硬膜から出て神経根を形成している。 椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症は.馬尾か神経根のいずれかに関与する。 中心ヘルニアは主に馬尾を圧迫し.片側にある場合は反対側の神経根を圧迫する。 腰部脊柱管狭窄症は.腰椎椎間板ヘルニア.靭帯肥大.神経根管狭窄.骨棘などの原因によって引き起こされます。 手術の目的は.これらの圧迫因子を解放することです。 そして.手術中に神経根を損傷する危険性がある。 神経根は長期間圧迫されると本来の正常な解剖学的構造を失い.手術中に識別が困難になって偶発的な損傷を起こしたり.手術中に神経根が過度に圧迫されたために.圧迫された神経根をその手前の圧迫原因物質の切除の際に引き剥がさなければならなくなり.その結果.神経根の一時的または永続的な機能障害（麻痺）につながる牽引損傷が起こったりします。 単一の神経根の損傷は不完全麻痺であり.最終的な結果はしびれと歩行跛行である。 患者の罹病期間が長ければ長いほど.手術は難しくなり.この神経根損傷のリスクも高くなる。 では.このリスクはどのくらい高く.発生率はどのくらいなのでしょうか？ 普遍的に認められている割合はありません。 そのため.私たちは全国の多くの病院と共同で統計調査を行い.その結果を近い将来皆様に公開する予定です。 一般に.その割合は1000分の数パーセントと考えられている。 手術の危険率は個人の危険率とはほとんど関係がなく.1000人に1人の危険率は集団の危険率であり.この不幸な出来事が起これば.それが起こった患者にとっては100パーセントの危険率になることに留意すべきである。 ある外科医が1000人の手術を行い.最初の999人の患者に神経根障害が起こらなかったとしたら.最初の1000人の患者に神経根障害が起こるとは限らない。 逆に.最初の999人に合併症が起こったからといって.次の999人に起こらないとは限らない。 神経損傷に関係する要因には.外科医の経験も含まれるが.これも懸念事項である。 現在のところ.ほとんどの三次病院は手術件数が多く.経験も豊富なため.まだ安全性は高い。 これに加えて.最も多いのが硬膜の損傷である。硬膜は脊髄と馬尾神経を取り囲む緻密な膜で.脳脊髄液が含まれており.脊髄と神経は脳脊髄液に浮くことで保護されている。 硬膜損傷は脳脊髄液漏れにつながるが.脳脊髄液漏れはひどくなく.通常は治すことができ.その重症度は大きくない。 3.手術後のリスク 手術後の主なリスクは感染で.どんな手術にも感染のリスクがあります。 細菌の発生源は.手術中の空気の流れや手術器具を通して体内に侵入する可能性があります。 現在.三次医療病院の手術室には層流装置が設置されており.実質的に細菌が存在しない空気環境が実現されている。 滅菌のための設備や技術は非常に優れているため.空気や器具から感染する可能性は非常に低く.もし感染しても集団感染が起こるだけである。 また.患者によっては手術前に体内に細菌が存在していても.体の抵抗力のために発症せず.手術後に体の抵抗力が低下して感染が起こることもある。 結論から言えば.感染症のリスクは非常に低く.感染症の治療もそれほど難しくなく.治癒率も高い。 もう一つは内植釘棒の破損で.多くの患者は内固定術を使う手術で.最も広く使われているのは釘棒システムで.釘棒固定の目的は椎間板摘出後の不安定な椎体を一時的に固定させることで.同時に手術で骨を移植し.骨移植は椎体の融合の基礎となる。 癒合すれば釘の棒は役に立たなくなり.目的は達成される。 もし癒合がなければ.釘の棒は長い間のストレスと疲労で折れてしまう。 4.併発疾患の危険性 腰椎疾患の患者の多くは高齢者であり.高齢者は体の他の臓器の疾患を併発していることが多い。 冠状動脈性心臓病.高血圧.糖尿病.肺性心疾患.骨粗しょう症などがその代表的なもので.中でも心肺機能の不全は手術に影響する最も危険な要因である。 手術そのものが患者にとって非常にトラウマになることがある。 この外傷は心肺機能障害だけでなく.凝固系や線溶系のアンバランス.水電解質のアンバランスにもつながり.これらすべてが重篤な合併症や生命を脅かす状態にまで発展する可能性がある。 幸いなことに.技術の進歩と意識の向上により.他の全身疾患を合併した患者でも.手術という危険な時期を安全に乗り切れることが多くなった。 集中治療室（ICU）の設置により.手術を受けられる状態にない患者でも外科的治療を受けられるようになり.手術のリスクは大幅に軽減された。 手術後の痛み 手術後の痛みも多くの人が心配する問題である。 近年.術後鎮痛法の急速な発展があり.術後の消炎鎮痛剤の定期的な内服や.術後麻酔ポンプの任意使用による持続的な鎮痛が中心となり.術後の痛みを最小限に抑えることができるようになりました。 したがって.術後の痛みはもはや患者を悩ませるものではない。 第三に.手術の選択 手術を受ける患者さんは皆.苦渋の選択の末.慎重に手術を受ける決断をします。 手術の選択には.一人ひとりの考え方がとても大切だと思います。 手術を決断する前に.手術のリスクを非常に心配する患者さんであれば.早期の手術決断はしないでしょうし.病状をより心配し.病気による害を重視する患者さんであれば.積極的に手術を希望するでしょう。 私の臨床では.よく患者さんに次のような質問をします。第一に.病気の診断ははっきりしているが.痛みはあるか？ 第二に.今のこの程度の痛みを受け入れられますか？ 第三に.手術によって痛みや苦痛を和らげることができますが.もちろん手術にはリスクもあります。 実際.手術の決断は主に3番目の質問の弁証法である。 しかし.現在の状態が深刻だから手術治療を選択するのではなく.むしろ深刻さを恐れて手術治療を受けなければならないかどうか悩んでいる人もいる。 もし2番目の質問がイエスであれば.患者さんは医師の助けを求め.手術のリスクを評価するために入院検査を受けた後に最終的な決断をするのが最も賢明である。 手術の選択は学問的なものであり.医師は手術前に決断を下さなければならない。 その決断は一人の医師が下すのではなく.コンセンサスを得た医師もいれば.何人もの医師が議論して最終的な決断を下す必要のある医師もいる。 もちろん.最終的に決断を下すのは診療科の責任者か.患者に対して全責任を負える人物であり.場合によっては決断を下す前に患者とのコミュニケーションが必要となる。