肝がんの外科的治療には.主に肝切除と肝移植があります。
(a)肝切除術。
①肝切除の基本原則：
①徹底：腫瘍の完全な除去を最大限に行い.切除端に腫瘍が残らないようにする ②安全：正常肝組織を最大限に保存し.手術死亡率や手術合併症を減少させる。 中・進行肝細胞癌の外科治療では.術前の選択と評価.手術内容の改善.術後の再発予防とコントロールが重要なポイントになります。 術前に肝機能予備軍の総合評価を行う必要があり.通常はChild-Pugh分類とICGクリアランス検査を組み合わせて肝実質機能を評価し.CTおよび/またはMRIを用いて残存肝の体積を算出する。
中等症から進行症の肝細胞癌は.通常.直径10cm以上の単発腫瘍.多発腫瘍.門脈・肝静脈血栓症.胆管血栓症を伴うものである。 肝切除は.患者の全身状態が良好で.肝予備能が十分にある場合にのみ考慮されるため.病期分類にかかわらず.手術が可能な中・進行性肝細胞癌はごく一部に限られる。 BCLCグループは.門脈圧亢進の程度を評価するために肝静脈圧較差（HVPG）の使用も提唱している。 中・後期HCCでは.Child-PughグレードA.HVPG＜12mmHg.ICG15＜20％であれば.肝予備機能が良好で門脈圧亢進が許容できることを示す。 これをもとに画像診断で切除後の予想残肝量を推定しますが.安全な手術のためには標準肝容積の40％以上であることが必要です。 外科的に切除可能な中・進行肝細胞癌の患者さんでは.手術後の長期生存率は.非手術や緩和的な治療を受けた患者さんに比べて有意に高くなります。
2.肝切除法の分類。
肝切除術には根治的切除と緩和的切除があります。 一般に肝細胞癌の根治切除の基準は.手術の完成度によって3段階に分類できるとされています。 グレードI：肉眼で見て腫瘍が完全に切除され.切断端に癌が残存していない状態。
（1）腫瘍の数≦2.
（2）門脈幹と原枝.総肝管と原枝.肝静脈幹と下大静脈の血栓がない.
（3）肝門リンパ節転移がない.
（4）肝外転移がない。 Grade III基準：Grade II基準に加え.術後の経過観察結果が陰性であること.すなわち.術前に血清AFPが上昇した者については.術後2ヶ月以内にAFPが正常値まで低下し.画像上腫瘍の残存が認められないことを条件とすることである。
3.肝切除の適応について。
（1）患者さんの基本条件：主に全身状態が手術に耐えられること.肝病変が切除できること.予約した肝機能が十分に補償されること。 具体的には.全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓など重要な臓器に重大な器質的病変がないこと.肝機能が正常.あるいは軽度の障害（Child-PughグレードA）.あるいは肝機能グレードがBグレードで.短期の肝臓保護治療によりAグレードに回復すること.肝臓予備機能（ICGR15など）が基本的に正常範囲にあること.切除できない肝外転移性腫瘍のないことが挙げられる。 ICG15＜14％は.一般的に肝不全の可能性が低く.安全に肝大切除を行うための閾値と考えられています。
（2）根治的肝切除の対象となる局所病変は.以下の条件を満たす必要があります：
①表面が比較的滑らかで.周辺が比較的明瞭であるか.偽包が形成されており.腫瘍によって破壊された肝組織が30％未満である単一の肝細胞癌；または腫瘍によって破壊された肝臓組織が30％以上あるが.腫瘍がない側の肝臓が標準肝容量の50％を超えて著しく代償拡大される；
②多数の腫瘍がある 肝臓の分葉または葉に限局した<3個の結節を有するもの。 多発性肝細胞がんについては.手術の条件を満たせば.腫瘍数が3個未満の多発性肝細胞がん患者でも手術による大きな効果が得られることが研究で示されており.腫瘍数が3個以上の場合は.外科的切除を行ったとしても肝動脈インターベンション塞栓術などの非外科的治療よりも成績が優れないとされています。
（3）腹腔鏡下肝切除術：肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術は.ますます頻繁に行われるようになり.その主な適応は.2-6肝区にある5cm未満の孤立した癌病巣です；外傷.出血.低い手術死亡率という利点があります。 そのため.腹腔鏡下肝切除術は.位置の良い肝細胞癌.特に初期の肝細胞癌に適していると考える学者もいます。しかし.従来の開腹手術との前向きな比較研究がまだ必要です。
(4) 緩和的肝切除のための局所病変は以下の条件を満たす必要があります：
(i) 肝臓の半分を超えている3-5個の多発性腫瘍に対する多重限定切除；
(ii) 腫瘍が隣接する2-3の肝セグメントまたは肝の半分に限定されており.腫瘍のない肝臓組織が標準肝容量の50％を超えて著しく代償拡大される；
(iii) 肝の中心帯（中葉またはⅣ.。 VおよびVIIIセグメント）で.腫瘍のない肝組織が標準肝容積の50％以上に著しく代償性肥大しているもの。
（4）肝門部リンパ節転移がある場合.腫瘍の切除と同時にリンパ節郭清または術後治療を行う。
（5）周辺臓器への浸潤がある場合.一緒に切除を行う必要がある。
（5）緩和的肝切除には.門脈血栓症（PVTT）や大静脈血栓症を合併した肝細胞がん.胆管血栓症を合併した肝細胞がん.肝硬変性門脈圧亢進症を合併した肝細胞がん.難治性の肝細胞がんに対する切除などがあります。 これらの疾患には.それぞれ対応する外科的治療の適応があります（表3参照）。 門脈血栓症を伴う肝細胞癌は.中期から後期にかけての肝細胞癌によく見られる症状である。 このような患者さんでは.腫瘍が肝臓の片側半分にとどまっており.塞栓を術中に除去できる見込みがある場合.腫瘍の外科的切除と門脈からの塞栓除去を検討し.その後.インターベンション塞栓術や門脈化学療法を行うことがあります。 また.肝癌が胆管に浸潤して胆管塞栓を形成し.著しい黄疸を生じることもよくあります。 がん塞栓による閉塞性黄疸の場合.手術で腫瘍を切除し.塞栓を除去できれば黄疸は速やかに改善するので.黄疸は明らかな手術の禁忌ではありません。 また.緩和切除に適さない肝細胞がんに対しては.術中肝動脈結紮療法や肝動脈・門脈カニューレ化学療法などの緩和的非切除外科治療を考慮する必要があります。 肝内微小病変の治療には注意が必要である。 微細な病変の中には.画像診断や術中検査で発見できないものがあり.肝切除後の再発率が高くなる。 不完全切除が疑われる場合は.治療上の理由だけでなく.残存癌巣の有無を確認するためにも.術後TACEが理想的です。 残存癌巣がある場合は.速やかに改善策を講じる必要があります。 また.術後症例は肝炎ウイルス量（HBV DNAおよび/またはHCV RNA）の検査を行い.適応があれば抗ウイルス療法を積極的に行い.肝癌の再発の可能性を低減させる必要があります。
4.手術手技の向上。
原則.肝予備能が十分で.肝外転移.大血管浸潤.門脈血栓のない単発腫瘍に対しては.肝切除を考慮する必要があります。 しかし.中～進行肝癌.特に大きな腫瘍や多発性腫瘍に対する手術の複雑さや根治切除率は.まだ比較的低いのが現状です。
術前に肝動脈から化学塞栓を行うことで.切除前に腫瘍を縮小できる患者さんもいます。切除前に残った肝臓の肥大を補うために門脈から主腫瘍の葉を塞栓することは.毒性の副作用が少なく.安全で有効であると臨床的に報告されています。 大きな腫瘍に対しては.肝周囲靭帯を遊離させない前方アプローチによる肝切除を行い.肝実質と肝内管を直接剥離し.その後靭帯を遊離して腫瘍を摘出することも可能である。 多発性腫瘍の場合は.外科的切除と術中アブレーション（術中高周波など）を組み合わせて.肝臓の辺縁部の腫瘍を切除し.深部の腫瘍を高周波で治療する方法をとります。 門脈・肝静脈塞栓症の場合は.塞栓の播種を防ぐため.健側の門脈の流れを遮断して門脈塞栓術を行う必要があります。 肝静脈塞栓症の場合は.全肝血流を遮断し.可能であれば塞栓を全摘出することができる。 胆管塞栓を伴う肝細胞癌の場合.塞栓を除去する際に腫瘍が胆管壁に一部浸潤している場合は.患部の胆管を切除し.同時に胆管再建を行うことで局所再発率を低下させることが望ましい。
5.術後の転移性再発を防ぐ。
中・進行肝細胞癌の外科的切除後の再発・転移率が高いのは.術前に微小な播種巣や多中心性の発生がある可能性があることが関係しています。 腫瘍の発育を抑制し.患者の生存期間を延長するために.局所的な非外科的治療と全身的な治療を採用することができます。 再発のリスクが高い患者さんに対しては.術後に肝臓に残存する微小ながんを発見し.コントロールするための術後予防的インターベンション塞栓術の有効性が臨床研究によって証明されています。 αインターフェロンが再発を予防する可能性を示唆するランダム化臨床研究があるが.遠隔再発率や異なるタイプの肝炎患者に対する効果はまだ議論の余地があり.再発予防の標準治療として受け入れられているわけでもない。
6.手術の禁忌：
（1）心肺機能が低下している.または他の重要な臓器系の重症疾患が重なっていて手術に耐えられない.
（2）肝機能が低下した重度の肝硬変 Child-Pugh grade C.（3）肝外転移がすでに存在する。
表3 原発性肝細胞癌に対する緩和的肝切除の適応
肝細胞癌の病変
緩和的肝切除の適応
門脈血栓症（PVTT）および/または大静脈血栓症を合併した肝細胞癌
血栓症に対する門脈幹部郭清と緩和的肝切除
初代肝細胞癌に対する肝切除適応基準で判断すると腫瘍が 腫瘍が切除可能であること
がん血栓が門脈の主枝または幹を満たしている場合.それ以上進行するとすぐに患者の生命が危険にさらされる
がん血栓の形成が比較的新しく.まだ機械化が進んでいないと推定される
肝切除を行う場合.門脈の切り株を開いてがん血栓を除去できる
がん血栓が肝臓セグメントの上の門脈小枝にある場合.肝臓腫瘍と同時に門脈セグメントと共に除去できる
がん血栓が肝臓セグメントの上の門脈小枝にある場合.門脈セグメントと同時に除去できる
術中に切除不能と判断された場合は.門脈本幹を切開して血栓を除去し.選択的肝動脈カニュレーションによる術中化学療法や門脈カニュレーションによる化学療法.冷凍療法や高周波療法を行います
大静脈血栓症を合併した場合.全肝流閉塞下で大静脈を開通して血栓除去.同時に肝腫瘍切除が可能
胆管血栓症合併原発肝細胞がん
患者 一般：
基本的な条件は肝切除術と同じ
この患者は閉塞性黄疸があり.肝機能はChild-Pugh分類で十分に判断できないので.患者の全身状態.A/G比.プロトロンビン時間を重視する
局所病変状況：
総胆管切開による癌塞栓除去.同時に緩和肝切除を併用
原発肝細胞癌肝の基準によって判断する。 切除適応基準で判断して切除可能な腫瘍であること
血栓が左右の肝管.総肝管.総胆管にあること
血栓が健側の2級以上の胆管の枝に侵入していないこと
血栓の形成が比較的新しく.まだ機械化を受けていないと推定されること
血栓が肝節以上の肝管の小枝にある場合.肝腫瘍とともにその節の肝管の枝とともに切除できること
術中に切除不能と判断された場合は.総胆管から血栓を除去した後.術中の選択的肝動脈カニュレーションと塞栓化学療法.凍結療法.高周波療法を行うことができる
肝硬変性門脈圧亢進症を合併した原発性肝細胞癌
切除可能な肝細胞癌
脾腫や過脾症が著しい場合は脾摘も同時に可能
特に食道・底静脈瘤が著明である場合。 著しい食道眼底静脈瘤がある場合.特に食道眼底静脈瘤破裂による出血を経験したことがある場合.膵周囲血管同時郭清を考慮することがある
重度の胃粘膜病変がある場合.脾臓バイパスまたは他の種類の選択的ポートシステム・バイパスを考慮することがある
切除不能肝細胞癌
著しい脾腫と多脾腫があるにもかかわらず著しい食道眼底静脈瘤の場合は除脾を行うことができる
選択的肝動脈塞栓療法.凍結療法.高周波療法による術中化学療法は.明らかな食道胃底静脈瘤がある場合.特に食道胃静脈瘤破裂による出血を経験した場合.重度の胃粘膜病変がなければ.冠状静脈縫合による脾摘または脾動脈結紮が可能で.流離を行うかどうかは術中に見たものをもとに判断する。 肝癌は術中に高周波や凍結療法を行うことができるが.肝動脈のカニュレーションや塞栓化学療法はできない
（2）肝移植。
1.肝移植の選択基準。
現在.中国における肝細胞がんに対する肝移植は.外科的切除が不可能で.マイクロ波焼灼療法やTACEによる治療ができず.肝機能に耐えられない患者に対する補完的治療として用いられることがほとんどです。 適切な適応を選択することは.肝細胞がんに対する肝移植の有効性を高め.極めて貴重な肝ドナー資源を公平かつ効果的に使用するための重要な鍵となります。 肝移植の基準としては.国際的にはミラノ基準のほか.UCSF基準.ピッツバーグ修正TNM基準などが用いられています。
(1) ミラノ基準：1996年にイタリアのMazzaferroらによって提唱された。 1998年.米国臓器移植ネットワーク（UNOS）が.肝臓がんに対する肝移植患者の選定基準として.ミラノ基準（＋MELD/PELDスコア.UNOS基準ともいう）を主に採用するようになった。 ミラノ基準は徐々に.肝がんに対する肝移植のスクリーニング基準として.世界で最も広く使用されるようになりました。 ミラノ基準の利点は.有効性が証明されていること.5年生存率が75％以上であること.再発率が10％未満であること.腫瘍の大きさと数だけを考慮すればよいことで.臨床で使いやすいことです。 しかし.ミラノ基準は厳しすぎるため.肝移植で良好な治療ができる可能性のある肝がん患者の多くが利用を拒否されています。 ドナー不足のため.ミラノ基準を満たした肝がん患者さんが.ドナー肝臓を待っている間に.基準を超えて腫瘍が大きくなり.簡単に淘汰されてしまう。 次に.ミラノ基準を満たす小型肝細胞がんの肝移植は.前者が後者に比べて無腫瘍生存率が有意に高いことを除いて.肝切除と比較して全生存率に有意差はなく.ドナー不足と高コストから.肝移植基準を満たす肝切除抵抗性肝細胞がんの直接治療は.特に一部の途上国で広く議論されています。 また.生体肝移植や.中～進行肝がんのダウンステージ後の肝移植先のスクリーニングにミラノ基準を適用することは困難である。
（2）カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）基準：2001年.米国のYaoらによって提唱され.ミラノ基準をもとに.「直径6.5cmを超えない単一腫瘍」「数が3個以下.最大径4.5cm以下.腫瘍総径8cm以下.血管・リンパ節浸潤なし」など肝臓移植の適応をある程度まで拡大。 また.UCSF基準は.術後生存率を有意に低下させることなく.ミラノ基準の範囲を広げている。したがって.近年.肝細胞癌の肝移植患者の選択にUCSF基準を用いることを支持する論文が増加しているが.論争もある。例えば.基準ではリンパ節転移や腫瘍血管浸潤（特に微細血管浸潤）は術前に診断することが困難であるとされている。 パネルによる十分な議論の結果.本ガイドラインはUCSF基準を推奨する傾向にある。
(3) Pittsburgh modified TNM：2000年.Marshらは.腫瘍の大きさ.数.分布ではなく.大血管浸潤.リンパ節転移.遠隔転移の3基準のうちいずれか1つの存在のみを肝移植の禁忌とみなすことを提案し.肝がんに対する肝移植の範囲を大幅に広げ.潜在的にほぼすべての肝移植が可能となる。 近年.UCSF基準を支持する研究が増えてきています。 しかし.この基準には大きな欠点がある。 例えば.術前に肝区画の微小血管や枝血管の浸潤を正確に評価することは困難であり.肝炎を背景とする肝細胞癌患者の多くは.肝門部などの炎症性リンパ節腫大を認めることがあり.確定診断のためには術中の凍結切開が必要となる。 第二に.肝臓の需要と供給の対立が激化しているため.肝がんの肝移植適応拡大は.中・進行肝がんの一部の方に恩恵をもたらす可能性がある一方で.全体の生存率を著しく低下させ.結果として長期生存が可能な良性肝疾患の患者さんのドナー肝臓の確保を減少させることになります。
（4）国内基準：現在.中国には統一基準がなく.杭州基準.上海復旦基準.華西基準.三亜合意など.複数の単位や学者が相次いで異なる基準を提唱しています。 大血管浸潤.リンパ節転移.肝外転移がないことの要件は各基準で比較的一致しているが.腫瘍の大きさや個数の要件は異なっている。 上記の国内基準では.肝細胞がんに対する肝移植の適応範囲が拡大され.術後の累積生存率や無腫瘍生存率を大幅に低下させることなく.より多くの肝がん患者が肝移植の恩恵を受けられるようになり.より国情や中国の患者の実情に沿ったものとなっていると考えられる。 しかし.これを支持し証明するためには.標準化された多施設共同研究が必要であり.これにより.高レベルのエビデンスに基づく医学的根拠を得ることができ.認知と統一を実現することができます。
2.肝移植後の再発防止について。
中国と海外の肝細胞癌の肝移植患者の選択基準の共通点は.腫瘍の大きさを主な基準としており.より客観的で把握しやすい反面.肝細胞癌の生物学的特性は十分に考慮されていないことである。 一般に.腫瘍の生物学的挙動は.患者の予後を決定する最も重要な要因であると考えられている。 したがって.分子生物学の継続的な発展に伴い.肝臓がんの生物学的挙動をよりよく反映し.患者の予後を予測できるいくつかの分子マーカーが発見され.現在の肝臓がんの肝移植基準を改善し.全体の生存率を高めるのに役立つと考えられる。 現在.肝移植後に適切な薬物療法（抗ウイルス療法だけでなく.化学療法なども含む）を行うことで.肝がんの再発を抑制・遅延し.生存率を向上させる可能性があると考えられていますが.十分なエビデンスに基づく医学的根拠を得るためにはさらなる研究が必要とされています。
3.肝移植と肝切除の選択肢について。
手術療法の選択肢としては.主に肝切除と肝移植があり.その選択方法については統一された基準はありません。 一般的には.限局性肝細胞がんの場合.肝硬変を伴わない場合は肝切除を優先し.肝硬変.肝機能低下（Child-PughグレードC）を併せ持ち.移植の対象となる場合は肝移植を優先すべきと考えられています。 しかし.肝機能が良好な切除可能な限局性肝細胞がん（Child-PughグレードA）に対して肝移植を行うかどうかは.より議論が分かれるところである。 例えば欧州の専門家は.肝切除の再発率が高いこと.ミラノ基準を満たす患者の長期生存率や無腫瘍生存率が肝切除を受けた患者より有意に優れていることを理由に.肝移植を優先することを支持しています。 本ガイドラインでは.肝機能が良好で肝切除に耐えられる患者については.肝移植の適応から除外している。 については.ケースバイケースで総合的に評価し.手術計画を分析することに重点を置いている。