放射線治療は悪性腫瘍に対する基本的な治療法の一つであるが.1990年代以前は.その効果の低さや肝臓へのダメージから.肝細胞癌患者にはほとんど使用されていなかった。1990年代半ば以降.3次元コンフォーマル放射線治療（3DCRT）.強度変調放射線治療（IMRT）.定位放射線治療（SBRT）など.現代の精密放射線治療技術はますます洗練され.広く用いられるようになり.放射線治療による肝細胞癌の治療に新しい可能性を提供しています。 外科的切除が不可能な肝細胞癌に対して.最新の精密放射線治療技術を用いた臨床実践と研究が国内外の学者から報告されている。 一般に.肝機能の低下により腫瘍が限局して外科的に切除できない肝細胞がん患者や.腫瘍が重要な解剖学的構造にあり技術的に切除できない患者.あるいは患者が手術を拒否する患者には.放射線治療を考慮することができるとされています。 また.遠隔転移を起こした患者さんに対しては.痛みのコントロールや圧迫感の緩和などを目的とした緩和的治療が適応となることもあります。
（a）肝細胞癌に対する放射線治療の適応について。
1.主な対象：
①全身状態が良好.例えばKPS70点以上.肝機能Child-PughグレードA.単一病変.
②手術後に病変が残存する者.
③肝臓の局所腫瘍管理が必要な者.さもなければ重大な合併症を生じる.例えば肝門部閉塞.門脈・肝静脈腫瘍塞栓.
4遠方転移している者.
5. リンパ節転移.副腎転移.骨転移などの緩和ケアは.患者さんの症状を緩和し.QOLを向上させることができます。
2.肝細胞癌の包括的治療における重要なツールとしての放射線治療の適応：
①肝内HCCに限局した場合：肝動脈インターベンションと組み合わせた放射線治療は.効率と生存率を大幅に改善することができます；
②癌血栓症を有するHCC：放射線治療は.外科的治療またはインターベンション治療後に出現する癌血栓症と.原発部の癌血栓症（下大静脈癌血栓症を含む）を標的とすることにより患者の延命C (iii) リンパ節転移のあるHCC：放射線治療はリンパ節転移のあるHCC患者の生存率を有意に改善する；
(iv) 副腎転移のあるHCC：放射線治療は副腎転移の症状を緩和するかもしれないが.放射線治療が生存期間を延長するという証拠はない；
(v) 骨転移のあるHCC：放射線治療は症状を緩和しそれによってQOLを高めることを目的としているが生存期間が延長する証拠はない；
⑥ ICC：切除断端陽性で切除不能なICCに対して.放射線治療により生存期間を延長することができる。 上記の肝細胞癌に対する放射線治療は.そのほとんどが緩和的なものであり.有効性は低く.生存期間を延長できるとしても比較的短いもので.肝細胞癌に対する従来の治療に取って代わることはまだできません。しかし.上記の臨床症状に対する他の治療法では.より優れた有効性やより強いエビデンスに基づく医学的根拠が示されていないため.特に肝外転移に対する放射線治療は重要な治療選択肢であることに変わりはありません。
（b）肝細胞癌に対する放射線治療の技法。
1.放射線治療量の分割：既存の臨床経験から.1回5Gy.週3回.総量50Gyのような大きな分割照射は.腫瘍に対して強い殺傷効果を持つが.正常肝臓への放射線障害も大きいことが分かっています。 2Gy/回.1日1回.週5回.総線量50～62Gyなどの従来の分割照射は.正常な肝臓への耐性が高く.腫瘍抑制効果も大きい。 どの分割方法が良いかは.さらなる臨床実践と研究の比較が必要であるが.短期的に臨床的な救済が必要な患者には.腫瘍の退縮が早く.症状の改善が著しい大分割放射線治療が適している。
2.放射線治療計画の立案
（1）放射線治療法：線量比較の結果.IMRT放射線治療は3DCRTに比べ.標的領域での線量適合性が高く.正常肝への線量が低減されることがわかりました。 IMRTは.正常な肝臓が大きな線量にさらされる大きな肝細胞がん患者や.大きな線量に耐えられない重度の肝硬変患者に適している。
（2）呼吸管理：放射線治療中の腫瘍の動きを制限し.正常な肝臓への照射量を減らすために.ABC（active breath coordinator）のような呼吸管理技術が推奨されます。
（3）標的領域の特定：肝細胞がんの腫瘍の総範囲（GTV）を決定するために.TACE後のヨードオイル沈着と組み合わせたCTおよびMRI画像フュージョン技術が推奨されます。 臨床腫瘍体積（CTV）はGTVに5mm～10mmを加えたもの.計画体積（PTV）はABC装置を使用する場合はCTVに6mmを加えたもの.ABCを使用しない場合は患者の呼吸により決定する。
現在.放射線治療を行う前にTACEを2回行い.3～6週間の間隔を空けてからさらなる放射線治療の必要性を再評価することを提唱する著者もいます。 このレジメンは次のような利点があると考えられる：
小さな肝細胞癌病変を識別して治療できる.
(ii) 腫瘍標的領域の識別が容易である.
(iii) 放射線治療計画の実施前の検証完了が容易である.
(iv) 肝内局所播種の遅延.肝内播種発現の遅延が可能である。
(iii) 放射線治療の合併症。
放射線治療の合併症には.急性期（放射線治療中）の毒性副作用と放射線治療後期（4ヶ月以内）の肝障害があります。
1.急性期（放射線治療中）の毒性副作用：
①食欲不振.吐き気.嘔吐.特に十二指腸.空腸.胃の照射量が多い患者では上部消化管出血でより重症化する.②急性肝機能障害：ビリルビン上昇.血清ALT上昇で現れる.
③骨髄抑制.特に大量の肝臓を照射する患者で顕著に現れる。 放射線治療による晩期障害：主に放射線誘発性肝疾患（RILD）。
2.放射線治療による晩期障害：主に放射線誘発性肝疾患（RILD）で.その臨床症状および診断基準は.
①すでに肝臓に高線量の放射線治療を受けている.
②放射線治療終了後に発生する.
③臨床症状には2種類ある：典型的RILD：急速に発症する。
③臨床症状には2種類あり.典型的なRILD：急速に発症し.短期間で大量の腹水と肝腫大を生じ.AKPが正常の2倍以上に増加.またはALTが正常の5倍以上に増加する.非典型RILD：肝機能のみの障害で.AKP正常の2倍以上.またはALT正常5倍以上に増加しても肝腫大と腹水はない.
④臨床症状や肝腫瘍発症による肝機能は除外可能です。
RILDは肝臓の病気です。
RILDは重篤な放射線合併症であり.一度発症すると70％以上の患者が短期間で肝不全で死亡することがあります。主な治療は.積極的な肝庇護薬や支持療法とともに.副腎皮質ステロイドや利尿薬を使用するなどの対症療法が挙げられます。 RILDを回避する鍵は.正常な肝臓への線量が耐えられる範囲に制限されるように放射線治療計画を設計することです。 中国の肝がん患者の肝臓への放射線耐容線量は.海外の報告よりもかなり低く.これは中国の肝がんのほとんどが肝硬変を基礎疾患としているためです。 国内データによると 肝臓の耐容線量（全肝平均線量）は.Chlild-Pugh class Aの患者で23Gy.Chlild-Pugh class Bの患者で6Gyの可能性がある。 RILDを起こしやすい患者には注意が必要で.例えばChild-Pugh class B肝機能のように持病の肝臓機能が悪い患者.照射量が多く高線量の正常肝臓.併用する患者などが挙げられる。 門脈や下大静脈などの血管にできたがん塞栓。 TACEを併用する場合.TACEと肝臓への放射線治療の間隔は1ヶ月より短くなります。 また.放射線治療中にRTOGグレードⅡ以上の肝障害などの急性肝障害を発症した患者は.放射線治療を継続した場合.後にRILDを発症する確率が最大で60%になると言われています。 したがって.このような患者では.治療後のRILDの発症を避けるために.放射線治療を中止する必要がある。
結論として.急性肝障害は可逆的で修復が容易なことが多いのですが.晩期肝障害は不可逆的なことが多く.一度発症すると死亡率が80%にも達する重篤な放射線障害となります。 主な要因としては.重い基礎肝疾患（Child BまたはC）.照射される正常肝組織の量が過剰であること.線量が過剰であることなどが挙げられます。 予防が重要であり.被ばく線量は許容範囲（一般に国民は22Gyとされている）に制限される。