骨粗鬆症
骨粗鬆症（骨減少症）は.様々な原因によって引き起こされる骨疾患群である。 骨組織の石灰化が正常で.カルシウム塩とマトリックスの比率が正常で.単位体積当たりの骨組織量の減少を特徴とする代謝性骨病変が存在する。 骨粗鬆症の場合.骨組織の減少は主に骨吸収の亢進によるものです。 骨格の痛みと骨折しやすいことが特徴です。
英語名
骨粗鬆症
デパートメント
内分泌内科.整形外科
一般的な症状
痛み, 骨折, 体長短縮, 猫背, 呼吸機能低下
感染症
なし
病因
1.特発性(一次性)
若年性成人.更年期.老年期
2.セカンダリー
(1) 内分泌 コルチゾル症.甲状腺機能亢進症.原発性副甲状腺機能亢進症.先端巨大症.性腺機能低下症. 糖尿病など。 (ii) 妊娠中.授乳中。 (iii) 栄養面 タンパク質不足.ビタミンC・D不足.低カルシウム食.アルコール依存症など。 骨形成不全の染色体異常。 肝疾患。 (vi) 腎臓疾患 慢性腎炎 血液透析。 (vii) 医薬品 副腎皮質ステロイド.抗てんかん薬.抗悪性腫瘍薬（メトトレキサート等）.ヘパリンなど。 (viii) 長期間のベッドレスト.麻痺.宇宙飛行などで見られる廃用性全身性骨粗鬆症.骨折後.スデック骨萎縮.損傷後骨萎縮などでの局所的なもの。 9 消化管吸収不良胃切除術。 関節リウマチのことですか？ 腫瘍性 多発性骨髄腫 転移性癌 単球性白血病 マストセル病など？ その他の原因 骨量減少.一過性または移動性骨粗鬆症。
臨床症状
1.痛み
原発性骨粗鬆症の症状として最も多いのが腰痛で.痛みを訴える患者さんの7～8割に認められます。 痛みは背骨に沿って両側に広がり.仰向けに寝たり座ったりすると減少し.直立姿勢で後方に伸びたり.長時間立ったり座ったりすると増加し.屈んだり咳をしたり便に力を入れたりすると増加します。 一般的に骨の痛みは.骨量が12％以上減少した場合に起こります。 高齢者の骨粗鬆症では.椎骨の圧迫や変形.背骨の前屈.筋肉疲労.あるいは痙攣が痛みを生む。 胸腰椎の最近の圧迫骨折でも.対応する脊椎棘突起に強い圧迫痛と打撲痛を伴う急性痛を生じることがあります。 対応する脊髄神経が圧迫されると.四肢の放散痛.両下肢の感覚運動障害.肋間神経痛.狭心症に似た後胸骨痛が生じます。 脊髄や馬尾神経が圧迫されると.膀胱や直腸の機能にも影響が出ます。
2.胴長短足・猫背
ほとんどの場合.痛みが続く。 背骨の前方の椎骨.特に第11.12胸椎と第3腰椎は負荷が大きく.圧迫されて変形しやすいため.背骨が前傾して猫背を形成してしまいます。
3.フラクチャー
退行性骨粗鬆症の最も一般的で深刻な合併症である。
4.呼吸機能の低下
胸椎や腰椎の圧迫骨折.背骨の後湾.胸椎の変形は.肺活量や最大空気交換量を著しく低下させ.患者はしばしば胸の圧迫感.息切れ.呼吸困難などに悩まされることがあります。
審査
1.検体検査
(1) 血中カルシウム.リン.アルカリホスファターゼ 原発性骨粗鬆症では.血清カルシウム.リン.アルカリホスファターゼ値は通常正常で.骨折後数ヶ月でアルカリホスファターゼ値が上昇することがある。
(2) 血中副甲状腺ホルモン 二次性骨粗鬆症を除外するために.副甲状腺機能を確認する必要がある。 血中副甲状腺ホルモン値は.原発性骨粗鬆症の場合.正常であることもあれば.上昇していることもあります。
(3) 骨再生マーカー 骨粗鬆症の血清学的生化学マーカーの中には.骨の変化（骨形成と骨吸収の両方）の状態を反映できるものがある：骨特異的アルカリホスファターゼ（骨形成に反応）.抗酒石酸ホスファターゼ（骨吸収に反応）.オステオカルシン（骨形成に反応）.I 型プロコラーゲンペプチド（骨形成に反応）.ウロピリジノールとデオキシピリジノール（骨吸収に対応）.I 型コラーゲン 骨吸収）.I型コラーゲンのN-C末端架橋ペプチド（骨吸収に対応）。
(4) 朝尿カルシウム／クレアチニン比 正常値は 0.13±0.01 であるが.尿中カルシウム排泄量が過剰になると.この比が大きくなり.骨吸収が促進される可能性が示唆される。
2.付帯する調査
(1) 骨の画像診断と骨密度 ①病変部位のX線撮影 X線撮影により.骨折や変形性関節症.椎間板症.脊椎前方変位などの病変を発見することができます。 骨量減少（骨密度の低下）は.レントゲン写真で骨の透光性の増加.骨梁の減少と隙間の拡大.横梁の消失.骨構造のぼやけなどが見られますが.通常は骨量が30％以上減少した場合のみ観察されます。 また.椎体が両凹に変形し.椎体前縁が楔状に崩れた状態を圧迫骨折といい.第11.12胸椎.第1.2腰椎によく見られます。 骨密度検査 骨密度検査は.骨折の予測因子である。 あらゆる部位の骨密度を測定することで.骨折の全体的なリスクを評価することができます。特定の部位の骨密度を測定することで.局所的な骨折の発生リスクを予測することができます。
全米骨粗鬆症財団の最新の治療ガイドラインによると.BMD検査が必要なのは.次のグループです。65歳以上の閉経後女性で.予防策を講じても骨粗鬆症になるリスクがあり.骨粗鬆症が存在する場合はそれに応じた治療を行うべき人.65歳以下の閉経後女性で1つ以上の危険因子がある人.閉経後女性で脆弱性がある人。 脆性骨折の閉経後女性.BMD測定に基づく治療が必要な女性.長期ホルモン補充療法中の女性.軽度の外傷に伴う骨折の男性.X線で骨量が減少した人.骨粗鬆症を引き起こす可能性のある他の疾患を持つ患者さん。
WHOは.BMD値による骨粗鬆症の等級付けを推奨しており.健常成人のBMD値がプラスマイナス1標準偏差（SD）であれば正常.正常から1～2.5SD減少すると骨減少症.2.5SD以上減少すると骨粗鬆症.脆弱性骨折を伴う場合は重症骨粗鬆症と規定されています。
診断名
閉経後および老人性骨粗鬆症の診断には.まず.副甲状腺機能亢進症や多発性骨髄腫.骨軟化症.腎性骨異栄養症.小児の骨形成不全.転移.白血病.リンパ腫など.二次性骨粗鬆症を引き起こす他のさまざまな原因を除外する必要があります。
1994年.WHOはBMDまたはBMC（骨塩量）の値に基づいて段階的に骨粗鬆症を診断することを推奨した。BMDまたはBMCが正常成人のBMDの平均値から1標準偏差（SD）以内であれば正常.BMDまたはBMCが正常成人の平均値から1～2標準偏差下がれば骨量減少.BMDまたはBMCが正常成人のBMDから2標準偏差下がれば骨粗鬆症となる。 重度の骨粗鬆症とは.BMDまたはBMCが正常成人のBMDの平均値から2.5標準偏差以上減少しており.1つ以上の脆弱性骨折を伴うものと定義されます。 この診断基準におけるBMDまたはBMCは.中軸骨または末梢骨で測定することができる。
鑑別診断
1.骨軟骨症
消化管吸収不良.ステアトルレア.胃切除の既往.腎臓病の既往などの臨床歴があることが多い。 初期の骨格X線検査では.骨粗鬆症との鑑別が容易でないことが多い。 ただし.仮骨折線（ルーザーズバンド）や骨の変形がある場合は.骨軟骨症の可能性が高くなります。 骨粗鬆症に比べ.生化学的な変化が顕著です。
(1) ビタミンD欠乏による骨軟化症では.血中カルシウムとリンの低下.血中アルカリフォスファターゼの増加.尿中カルシウムとリンの減少がしばしば認められる。
(2)腎骨病変は通常尿細管病変に見られるが.糸球体病変もある場合.血中リンは正常または高値となることがある。 血中カルシウムが低く.血中リンが高いため.二次性副甲状腺機能亢進症の患者さんです。
2.骨髄腫
典型的な患者の骨格レントゲンでは.しばしば明瞭な脱灰が見られるので.骨粗鬆症との区別が必要である。 患者は血中アルカリフォスファターゼは正常で.血中カルシウムとリンは変動するが.しばしば血漿グロブリン（免疫グロブリンM）の上昇と尿中のペリ蛋白の存在を認める。
3.遺伝性骨形成不全症
骨芽細胞による骨基質の産生が低下し.骨粗鬆症のような状態になることがあります。 カルシウム.リン.アルカリフォスファターゼは血液.尿ともに正常であり.難聴など他の先天性異常を持つことが多い。
4.転移性癌腫性骨病変
原発性癌の臨床症状があり.しばしば血中・尿中カルシウムの増加や尿路結石.X線での骨浸潤が見られる。
合併症
最も多い合併症：骨粗鬆症による骨折は.大きな外力がなくても.体をひねる.物を持つ.窓を開けるなど.日常の室内動作で起こることがほとんどです。 胸椎.腰椎.橈骨遠位端.大腿骨上部に骨折が発生する。
治療法
効果的な対策は以下の通りです。
1. エクササイズ
大人になってからも.さまざまな種類の運動が骨量の維持に役立っています。 週3時間コンスタントに運動している更年期女性は.全身のカルシウムが増加しています。 しかし.無月経を起こすために過度な運動をすると.骨量の減少が加速されます。 また.運動は感性やバランス感覚を向上させるので.骨粗鬆症の方はできるだけ活動的になることをお勧めします。
2.栄養
骨粗鬆症の予防には.十分な量のカルシウム.ビタミンD.ビタミンC.タンパク質などの良質な栄養が重要です。 幼少期から毎日の食事でカルシウムを十分に摂取し.骨量のピーク値の獲得に影響を与えることが望ましいとされています。 欧米の学者は.成人では800～1,000mg.閉経後の女性では1,000～1,500mg.65歳以降の男性やその他骨粗鬆症の危険因子を持つ患者では1,500mgのカルシウムの摂取を勧めています。 ビタミンDの摂取量は400～800U/日です。
3.転倒防止
骨粗鬆症の患者さんでは.股関節骨折やコーレス骨折を減らすために.転倒を最小限に抑える必要があります。
4.薬物治療
骨粗鬆症を阻止し治療するために有効な薬物療法には.エストロゲン補充療法.カルシトニン.選択的エストロゲン受容体モジュレーター.ジホスホネートがあり.これらは骨吸収を止めることができますが.骨形成に対する効果は特に小さなものです。 骨粗鬆症の治療や発症を食い止めるために用いられる薬剤は.カルシウム.ビタミンD.活性型ビタミンD.カルシトニン.ジホスホネート.エストロゲン.イソフラボンなどの骨吸収を抑制する薬剤と.フッ化物.アナボリックステロイド.副甲状腺ホルモン.イソフラボンなどの骨形成を促進する薬剤に大別されます。
(1) ホルモン補充療法 ホルモン補充療法は.閉経後女性の骨粗鬆症に対する最良の選択肢であり.最も有効な治療法と考えられているが.ホルモン補充療法は他の全身的な副作用を引き起こす可能性があるという問題点がある。 ホルモン補充療法は.乳腺疾患のある患者さんやその副作用に耐えられない患者さんには.避けるべきです。 1) エストラジオール 閉経直後から摂取を開始し.忍容性があれば生涯摂取することが推奨される。 3週間続けて1週間休むなど.周期的に摂取してください。 アレルギー.乳癌.血栓性静脈炎.診断のはっきりしない膣内出血は禁忌である。 また.エチニルエストラジオールとノルエチンドロンは黄体ホルモン剤で.更年期障害に伴う中等度から重度の血管拡張症状の治療に使用されます。 (ii) アンドロゲン 重度の性ホルモン欠乏による骨粗鬆症の男性において.テストステロン補充療法を行うと.脊椎のBMDは増加するが.腰骨には効果がないようであることから.アンドロゲンは抗骨吸収剤として考えることができる。 (iii) 男性ホルモン性腺機能低下症における骨量減少の治療には.2-4 週に一度の筋肉内注射が使用されることがある。 テストステロンは.前立腺肥大のリスクを高める可能性があるため.腎機能に障害のある患者や高齢者では慎重に使用する必要があります。テストステロンは不顕性前立腺癌の増殖を増加させる可能性があるため.前立腺特異抗原（PSA）の監視が必要です。 投与中は.カルシウムとビタミンDを補給すること。 代替品としてテストステロンの外用が可能です。
(2) 選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM） これらの薬剤は.ある臓器では弱いエストロゲン様作用を持ち.他の臓器ではエストロゲンに拮抗する作用を持ちます。 非ステロイド系ベンゾチオフェンであるラロキシフェンは.エストロゲンアゴニストとして骨吸収を抑制し.脊椎と股関節のBMDを増加させ.椎体骨折のリスクを40～50％減少させるが.エストロゲンより効果は劣る。 閉経前の女性には禁忌とされています。
(3) 第二リン酸塩 第二リン酸塩は.骨中のヒドロキシアパタイトに結合したピロリン酸塩の合成類似体で.破骨細胞による骨吸収を特異的に抑制し.骨塩量を増加させる。 妊婦および妊娠を計画している女性には禁忌とされています。 第一世代のエチドロネートと呼ばれるヒドロキシエチルホスホネートは.治療量では骨塩基形成を阻害する副作用があるため.ヒドロキシエチルホスホネートの2週間連続投与から始めて10週間停止し.12週間を1サイクルとする間欠循環投与が提唱されています。 ヒドロキシエチルホスホン酸塩の投与には.カルシウムの投与が必要です。
近年.アミノジホスホネート（アレンドロネート）.リセドロネート（リセドロン酸ナトリウム）.クロルジアゼポキシド（クロルマジホスホネート）（商品名ボーンホスホネート）やパミドロネートなど.特に骨吸収抑制に有効で治療量では骨塩量に影響しない新世代のリン酸塩が導入されています。 アレンドロネート（商品名：フォサマック）は.閉経前に使用すると.骨吸収を抑え.脊椎.股関節.手首の骨折の発生率を最大50％減少させ.グルココルチコイド関連骨粗鬆症を予防することがわかっています。
(4) カルシトニン カルシトニンは.破骨細胞の活動を速やかに抑制し.破骨細胞の数をゆっくりと減少させることができるペプチドホルモンである。 鎮痛作用.運動能力の向上.カルシウムバランスの改善などの機能を有する。 中国で最もよく使われている製剤は.カルシトニン（ミアカルシン.サケカルシトニン）とエタカルシトニン（イカリイン）である。 カルシトニンは非経口投与と経鼻投与があり.非経口投与の作用期間は最大20ヶ月とされています。
(5) ビタミンDとカルシウム ビタミンDとその代謝物は小腸でのカルシウムの吸収と骨形成を促進する。 活性型ビタミンD（ロゲイン.アルファカルシドールなど）は骨形成を促進し.オステオカルシンの生成とアルカリホスファターゼ活性を上昇させる。 活性型ビタミンDの摂取は.骨粗鬆症患者の椎体骨折および椎体外骨折の発生を.カルシウムの単独摂取よりも減少させます。 ビタミンDとカルシウムの配合製剤もあり.より確実な治療が可能です。
(6) フッ素 フッ素は.骨形成を促進する効果があり.椎体および股関節の骨密度を増加させ.椎体骨折の発生率を低下させる。 フッ化物の1日の少量摂取は.副作用が少なく.骨形成を促進する効果があります。 トリジンの有効成分は.グルタミンモノフルオロリン酸塩とグルコン酸カルシウムで.食事と一緒に噛んで食べます。 本剤は.小児および発育期には禁忌である。
骨減少症や骨粗鬆症の治療を受けている患者さんには.1～2年ごとにBMDを見直すことが推奨されています。 検査で骨更新の指標が高い場合は.薬剤を減量する必要があります。 長期的な骨量減少の予防のためには.閉経後すぐにエストロゲン補充療法を開始し.少なくとも5年.できれば10年から15年維持することが推奨されます。 骨粗鬆症を引き起こすことが知られている病気の診断を受けている場合や.明らかに骨粗鬆症を引き起こす薬を服用している場合は.カルシウム.ビタミンD.ジホスホネートの併用治療が推奨されます。
骨粗鬆症の結果.骨折が起きて初めて外科的治療が必要となります。
予後について
骨粗鬆症を完全に防ぐことはできませんが.カルシウムとビタミンDの十分な摂取や運動などの一定の予防策は.骨粗鬆症を減らし.深刻な合併症を防ぐことに大きく貢献します。
予防
骨粗鬆症は.患者さんに大きな不便と苦痛を与え.治療に時間がかかり.骨折すると命にかかわることもあります。
1.一次予防
骨粗鬆症の予防は.子供や青少年から始めるべきで.適切な食事栄養に注意し.魚.エビ.牛乳.乳製品.骨スープ.卵.豆.混合穀物.緑の葉野菜など.カルシウムやリンを多く含む食品を多く摂取することが大切です。 運動を心がける.日光浴を多くする.禁煙する.お酒を飲まない.コーヒーや濃いお茶.炭酸飲料を控える.砂糖や塩分を控える.動物性タンパク質を取り過ぎない.晩婚.出産を控え.授乳時間を長くしない.体内のカルシウムをできるだけ温存し.カルシウムプールを充実させて骨のピーク量を最大限まで増やすなどの科学的生活スタイルを守ることが.後年の骨粗鬆症を防ぐ最善の策となるのです。 遺伝的素因を持つリスクのある人には.フォローアップと早期予防に重点を置く。
2.二次予防
中高年.特に閉経後の女性では骨量の減少が加速されます。 この間.毎年骨密度のチェックを行い.急激に骨量が減少した人には早期の予防・治療措置をとることが必要です。 近年.欧米の学者の多くは.安全かつ効果的に骨粗鬆症を予防するために.閉経後3年以内にエストロゲン補充療法を長期的に開始し.予防的にカルシウムを長期的に補給することを提唱しています。
3.三次予防
退行性骨粗鬆症の患者さんには.骨吸収の抑制（エストロゲン.CT.Ca）.骨形成の促進（活性型VitD）の薬物治療と.転倒や動揺を防ぐための強化策を積極的に行う必要があります。 中高年の骨折患者には.積極的に手術をして強固な内固定を行い.早期に活動させ.理学療法精神療法.栄養.カルシウム補給.骨量減少の抑制.免疫機能向上.体質改善などを組み合わせて行う必要があります。