I.病因 頭蓋内動脈瘤の中でも嚢胞性動脈瘤は最も頻度が高く.その発生・拡大・破裂のメカニズムは近年の研究のホットスポットの一つである。 嚢胞性動脈瘤の先天性あるいは内膜欠損説は.頭蓋内動脈分岐部の内膜欠損が動脈瘤形成の基盤であるとするものである。 しかし.頭蓋内動脈分岐部の内膜欠損は動脈瘤患者と健常人の80％を占めていること.内膜欠損が自然に存在するかプローブ損傷によるものであるかにかかわらず.動脈壁の内弾性膜は600mmHgまでの管腔内圧力に耐えることができること.動脈瘤の動物モデルの研究から.動脈瘤の初期変化はウィリス環分岐部先端端の内膜欠損では起こらないことが証明された。 そのため.「先天性動脈瘤」という概念は海外の文献ではほとんど言及されていない。 変性変化と骨内膜欠損の理論によれば.骨内膜は動脈壁の強度を維持する主要な構造であり.その変性変化は.病原因子による骨内膜の損傷によって引き起こされる後天性疾患である嚢胞性動脈瘤の形成の最も重要な要因である。 疫学的研究 現在.頭蓋内動脈瘤は依然として非常に危険な疾患である。 出血した動脈瘤患者の3分の1は治療のために医療機関に到着する前に死亡する。 入院した患者の半数も死亡するか.神経障害が残る。 近年.医療界ではSAHや頭蓋内動脈瘤に関する知識の普及を重視し.動脈瘤患者の診断と治療を適時に行い.誤診を減らすことで.より多くの患者を早期に発見し救命できるようにしている。 動脈瘤破裂によるSAH患者の救急管理.特にSAH後数時間の救急管理に特に重点が置かれている。 これには.患者を直ちにICUに収容すること.手術のタイミングを図るために出血の原因をできるだけ早く明らかにするために脳血管撮影を時間内に行うことなどが含まれる。 脳血管における3D-CTアンギオグラフィーの診断的価値 3D-CTアンギオグラフィーはCTで得られた信号をコンピュータ処理したもので.脳血管のカラー画像を3次元的に表示し.AVMや動脈瘤の血液供給動脈の形態.大きさ.関係などをモニター上で様々な角度から観察することができる。 3D-CTアンギオグラフィーは脳血管疾患の診断をより詳細かつ立体的にするために臨床的に使用されており.特に動脈瘤の先端や幅の位置.血液供給動脈の関係などを決定するために使用されている。 3D-CT画像の臨床応用は.脳血管疾患の診断をより詳細かつ立体的にし.特に動脈瘤の先端部位や幅を決定することで.動脈瘤の外科的クランプや巨大動脈瘤の切除に詳細な情報を提供する。 近年.3D-CT画像によるC1-2動脈瘤と動脈瘤を運ぶ動脈の角度解析により.手術中の動脈瘤の正確なクランプが可能であることが報告されている。 近年.海外では動脈瘤破裂後の緊急手術を提唱する学者が徐々に増えてきている。 動脈瘤出血後数時間以内の手術は多くの単位で行われている。 手術を行うかどうかの判断や手術時期の選択は.もはや臨床分類だけに依存しているわけではない。 十分な手術手技と経験があれば.早期手術と後期手術のリスクは同じであると主張されてきた。 早期の手術は再出血の発生率を減少させ.手術が遅れた場合の後遺症も減少させる。 脳血管攣縮の治療には.ニモジピンの継続使用に加え.日本では新薬の塩酸ファスジルが開発され.5年以上臨床使用され.満足のいく結果が得られている。 また.術前のTCDによる脳動脈の連続モニタリングに加え.術中に腫瘍を運ぶ動脈をTCDで検出し.血管攣縮による合併症の予防・治療策を見出すことも行われている。 しかし.脳血管攣縮に関する基礎研究は.近年まだ驚くほど進歩していない。 近年.北米の多施設で772例の早期手術と後期手術の解析が行われ.早期手術0〜3日.後期手術11〜32日.術後6ヵ月の観察結果では.早期手術の術後回復は後期手術より良好であった。 未手術動脈瘤からの再出血の死亡率は70-90％で.その多くは最初の出血から24-48時間後に起こり.そのうち20-30％は2週間以内の手術の時期尚早による再出血であった。 手術死亡率と術後合併症 SAH後0〜1日目の手術は高次脳緊張患者の半数で行われ.10日後の手術は高次脳緊張患者の20％にすぎなかったが.高次脳緊張による脳挫傷による術後合併症の増加はみられなかった。 血管攣縮の発生率は出血後2週間で70〜90％と高く.攣縮による死亡率は1960年の40％から1980年には15％.近年では8％と減少している。 SAHを早期に外科的に除去すれば.血管攣縮の発生率を低下させることができる。 不完全な統計によると.過去10年間にわが国では50以上の病院で脳神経外科手術が行われ.3246例の頭蓋内動脈瘤が治療され.良好な成績が得られている。 巨大動脈瘤の外科治療：直径2.5cm以上の動脈瘤は巨大動脈瘤であり.頭蓋内動脈瘤の5-7％を占め.脳神経外科の難題である。 治療の難しさは.(1)血管とその主枝の開存性を守ること。 (2)動脈瘤を切除し.圧迫作用を緩和すること。 (3)動脈瘤を運ぶ動脈を再建する必要がある。 A 動脈瘤を直接クランプして切除する方法.B 動脈瘤切除後に動脈を再建する方法.C 窓動脈瘤クランプを応用して動脈瘤を運ぶ動脈を再建する方法.D 動脈瘤を分離して内頸動脈を慢性結紮する方法である。