高血圧性脳出血の低侵襲治療に関するいくつかの疑問点
低侵襲手術とは？
低侵襲手術というと.頭に穴を開け.血腫腔にドレナージチューブを入れて血栓を汲み取る.通称「ドリルドレナージ」が一般的と理解されています。 これは.実は低侵襲手術のひとつに過ぎないのです。 低侵襲とは.その名の通り.手術のダメージを最小限に抑えながら.同じかそれ以上の結果を得ることができることを意味します。
脳神経外科でいう低侵襲とは.手術の切開の大きさで決まるのではなく.神経組織へのダメージをできるだけ小さくすることを意味します。 その意味で.小骨を切開する手術や神経内視鏡手術など.多くの手術が低侵襲に分類されます。
私見：Minimally invasiveとは.単に一つまたは複数の手術アプローチを指すのではなく.病気の治療と神経機能のケアを同時に行うのか.平たく言えば.脳の血腫を狙うのか.血腫を除去しながら脳の保護を同時に行うのか.という手術哲学を表しています。 ガイドイデオロギーが異なれば.行動も異なり.その結果も大きく異なることになります。
どのような患者さんが低侵襲手術に適しているのでしょうか？
単純なボアホールドレナージュであれば.適応範囲が狭い。 出血量が25ml以上40ml未満で.意識障害が軽度または中等度で深くない場合。 出血量の多い患者（小脳幕40ml以上）では.脳神経外科の教科書の基準に従って開頭手術が必要です。 このような大量出血の患者さんでは.ドリリング手術自体の限界から.ドリリング・ドレナージ単独では適さない（高血圧性脳出血に対するいくつかの外科的アプローチについて詳しく比較している「高血圧性脳出血の総合治療」の論文を参照することができます）。
他の低侵襲手術のアプローチは.大きな脳出血には対応できるものの.術後の再出血には無力で.頭蓋骨を再開放して骨弁を減圧しなければ行えないことが多いため.大きな脳出血に対しては.安全性の観点から.比較的リスクの高い小骨窓による低侵襲手術よりも骨弁の減圧を伴う大きな開頭を行うことが望ましいとされています。 この問題を解決する方法はあるのでしょうか？ 筆者は.その答えは「イエス」だと考えている。(別稿「高血圧性脳出血に対する低侵襲手術の併用.「迅速」と「完全」を考慮して」を参照されたい）。
私の臨床観察では，大脳基底核に40ml以上の出血があれば，経前孔ドレナージ＋小頭開頭術でほぼすべての症例に適用可能である．
低侵襲手術のタイミングは？
ドリリングとドレナージの手術のタイミングについては.臨床医の間でも賛否両論があります。 手術は可能です。 脳出血の病態生理的な経過をみると.発症からの時間が短いほど予後は良好ですが.脳出血発症後の短時間での血圧の変動が大きく.患者の状態が不安定であることを考えると.再出血の可能性は高くなります。
したがって.安全のために.超早期の手術は一般的には勧められません。 筆者の経験では.出血量が30ml前後で安定し.意識障害が軽度の患者であれば.発症から24時間以降であれば手術は安全である。
40ml以上の出血があり.意識障害の程度が進んでいる患者さんでは.一分一秒たりとも遅らせることのできない緊急手術が必要です。 このような患者さんには.従来の頭蓋血腫除去＋減圧手術であっても.全身麻酔手術開始前に経前頭骨ドリル＆ドレナージを行い.血栓の一部を取り出し減圧してから.頭蓋手術を段階的に行うことを筆者は勧めています。
脳出血のどの部位が低侵襲手術に適しているのでしょうか？
高血圧性脳出血は.出血部位により.基底核出血.視床出血.小脳出血.脳幹出血.葉状出血に分類されます。 高血圧性脳出血のうち.大脳基底核での出血が最も多く.全体の約50～60％を占め.それ以外の部位での出血はそれぞれ約10％である。 近年.医用画像やコンピュータ技術の急速な発展に伴い.コンピュータによる三次元再構成技術を用いることで.頭蓋内病変の正確な位置確認が可能となりました。
当院では.最新の非侵襲的電磁波ナビゲーションシステムを使用しており.このシステムでは頭蓋骨のどの部分の血腫でも位置の誤差は1mm以下なので.原則的にすべての脳出血の部位で低侵襲なドレナージ手術が可能である。 脳幹出血は非常に繊細で.呼吸停止を起こしやすいので注意が必要です。
葉状出血の多くは血管アミロイドーシスによるもので.主に高齢者に多く.血腫は皮質表面に近い表層にあり.急速に機械化されてほとんどが軟髄膜と凝固する。 筆者の経験では.このような患者にはドリルやドレナージの効果はあまりなく.小骨頭蓋切開で血腫を除去する方がきれいで完全な除去が可能である。
高血圧性脳出血の治療における低侵襲手術の有効性について教えてください。
高血圧性脳出血は.発症が早く.進行が早く.予後が悪いのが特徴です。 予後は出血の量や部位によってより左右され.スタート地点が終点を決めると言えます。 出血の量や場所が同じでも.手術の方法によって正反対の結果になることはありません。 脳出血の患者さんの障害率を下げる方法は.世界中の脳神経外科医が見つけているわけではなく.どんな治療をしても.神経障害による機能障害は残ります。
筆者は，過去数年間に入院した脳出血患者の予後を統計的に調査し，そのすべてを筆者自身が手術した患者である。 脳出血に対する低侵襲手術は.患者さんの中・長期予後を有意に改善しないことが明らかになり.低侵襲手術を受けた患者さんの機能回復スコアは.従来の開頭手術と比較して統計的にわずかに高いものの.その差は統計的に有意ではなかった。
低侵襲手術の利点は.手術自体による医学的な外傷が少ないこと.術後の回復が早いこと.術後の合併症が少ないこと.リハビリテーションへの移行期間が短いことなどから.治療サイクルを大幅に短縮し.治療費全体の削減.患者様のご家族の人的・物的負担を軽減することが可能です。 この点で.低侵襲治療の社会的意義は.臨床的意義よりもはるかに大きいと言えるでしょう。
低侵襲手術のリスクは？
低侵襲手術の最大のリスクは術後の出血で.次いで術後の感染症です。
術後出血の原因.は。
① 自身の凝固異常（血液疾患.肝不全等凝固に影響を及ぼす疾患の合併）.アスピリン等の抗凝固剤を長期使用している患者。
(ii) 医学的に誘発された損傷.例えば穿刺およびカニュレーション中に頭蓋内血管の損傷によって引き起こされた新たな出血点。
(iii) 最初の出血の原因となった血管が不安定な状態にあり.手術によって再破裂が誘発される場合。
(術後にウロキナーゼを使用し.晩期出血を起こした場合。
これらのリスクの中には.刺し傷のように手術を行う限り理論上避けられないものと.血管の状態のように予測できないものがあり.患者さんの頭蓋骨の血管が次の瞬間に破裂するかどうか.その場所を正確に術者に伝えることができる検査は存在しないのです。 また.血液凝固異常のように.非常にリスクが高いことが分かっていながら.命を守るために戦わなければならない抗し難いものもあります。
一度出血すると.その量にもよりますが.少量の出血であれば自己吸収させることができますが.多量の出血の場合は開頭手術をするしかありません。 そこで低侵襲手術は批判されやすく.患者さんのご家族は “小さな手術と約束されていたのに.なぜどんどん大きくなっていくのだろう “と思ってしまいがちです。 そのため.明らかに低侵襲な開頭手術ができるにもかかわらず.自分たちに火の粉がかからないようにと.大掛かりな開頭手術を執り行う医師もおり.この記事には書かれていない社会的な問題でもあるのです。
術後感染症は避けられないリスクである。 手術そのものや病院全体の清潔さによって決まるもので.まったくなくすことはできず.できる限り防ぐしかない問題である。 感染症を減らすための対策は以下の通りです。
手術前の準備として.手術部位の毛根をきれいにかき出し.手術前に消毒液で繰り返し洗い.アミルヨードで消毒する場合は.必ず前の塗布が十分に乾いてから次の塗布を開始すること。 個人的な経験ですが.手術部位全体を滅菌したアミルヨードフィルムで覆うことは.感染予防に効果的です。
手術中の無菌状態に注意し.頭蓋内チューブ挿入前には手袋を交換することが望ましい。
術後の病棟ではドレナージチューブの操作を最小限にとどめ.ドレナージチューブを通して血腫腔にウロキナーゼを注入する回数を厳密に管理すること。
病状が許す限り速やかにドレナージチューブを抜去し.病室の衛生・消毒に留意し.チューブを装着した患者はできるだけICUで観察できるように手配すること。