脳卒中における初期の高血圧は.しばしば診断されていない.あるいは未治療の慢性高血圧を予測させる。 しかし.早期高血圧の脳卒中患者の大半は.生理的ストレスに対する神経内分泌反応の結果.高血圧を発症しているのである。 この反応は自己限定的で.このような高血圧の多くは脳虚血の発症後数時間以内に発症し.数日かけて血圧が低下する。 脳卒中患者の多くは.24時間以内に血圧が自然に約¼低下します。 脳卒中治療の大きな未解決問題のひとつに.脳虚血の初期段階における高血圧をどのように管理するかということがあります。 脳卒中の早期高血圧に対して.積極的に血圧を下げるという選択肢も.全く介入しないという選択肢も.生理学的な意味で合理的であると思われる。 血圧をコントロールすることで脳浮腫を減らし.脳梗塞が脳出血に発展することを防ぐ一方で.早期に血圧を下げると.側副血行への代償的な血液供給に影響を与え.梗塞をさらに大きくしてしまう可能性があるためです。 したがって.虚血性脳卒中の早期高血圧に対する最適な管理プロトコルの開発の指針となる大規模な臨床試験が必要である。 これまでの臨床研究では.十分な指針が得られていませんでした。 2008年以降に実施された12の小規模無作為化試験（脳卒中患者1153名のみ登録）では.脳卒中初期の高血圧のコントロールが機能予後や死亡率に与える影響を評価するためのエビデンスが不十分であった。 近年.2つの大規模な試験が行われ.さらに有用なデータが得られているが.この2つの試験は.虚血性脳卒中のみを対象としたものではなく.虚血性脳卒中に加えて出血性脳卒中も混在する集団を対象としたものである。 COSSACS試験では.虚血性脳卒中（原発性脳出血5％）患者763名を2群に無作為に分け.1群は脳卒中後2週間降圧剤を継続し.もう群は降圧剤を中止した。 SCAST試験では.亜急性期脳卒中（虚血性脳卒中約85％.出血性脳卒中約15％）患者2029名を.ARB群とプラセボ群の2群に無作為に分け.それぞれ7日間投与しました。 降圧剤も経験的に投与され（非盲検化）.4分の1以上の患者がそのような薬剤を投与された。 7日目の収縮期血圧はARB群で5ポイント低下したが.共同主要評価項目であるイベントに対する効果は大きく異なり.6ヵ月後の死亡.心臓発作.脳卒中の再発には両群間に有意差はなかったが.6ヵ月後の主要機能予後.死亡または主要障害リスクにはARBがわずかに悪影響を及ぼすことが示された。 以上の研究状況を鑑みると.今回JAMA誌に掲載されたHeらのCATIS試験の結果は.急性虚血性脳卒中患者の血圧管理にとって重要な追加情報を提供するものである。 CATIS試験は.亜急性虚血性脳卒中に関するこれまでの単一試験としては最大規模の大規模試験（介入群2038名.対照群2033名）で.脳虚血の患者のみを対象としたものです。 SCAST試験とは異なり.CATIS試験では.コントロール患者が高血圧性脳症や活動性末端臓器障害を引き起こし.高血圧の管理がさらに複雑になるような血圧値にならない限り.血圧を下げる治療を行わないという.より正確な分析が行われたのです。 COSSACS試験とは異なり.CATIS試験では.脳卒中発症前の血圧低下薬を単に継続するのではなく.目標値の達成を目指した集中的な血圧低下レジメンを採用した。 CATIS試験では.脳卒中患者において.介入群ではより効果的かつ迅速に血圧が低下したのに対し.対照群では血圧が自然に低下する傾向が見られました。 24時間後の血圧の絶対低下量は対照群に比べ介入群で8.2mmHgとSCAST試験の3.3mmHgより有意に大きく.2週間後の絶対低下量はCOSSACS試験の13mmHgより小さいものの.8.5mmHgと有意に血圧が低下していた。 これは.虚血性脳卒中の急性期における血圧コントロールが.脳卒中の再発や障害に大きな影響を与えることを期待するのに十分な結果である。 しかし.CATIS試験では.血圧をコントロールしても.主要評価項目である2週間後の死亡または重度障害（ともに33.6％）.副次評価項目である3ヵ月後の死亡または重度障害（それぞれ25.2％と25.3％）に変化がなかったことから.そうとは言えないことがわかりました。 CATISの研究結果の重要性を要約する際には.以下の点を考慮する必要がある。 非盲検薬理学的介入は.評価バイアスが発生しやすい。 虚血性脳卒中のサブタイプの分類は.標準的な方法に基づいていない。 脳卒中の重症度は，USCHS Stroke Scaleのスコア中央値で4と比較的軽度であり，臨床現場における虚血性脳卒中の平均重症度と同等であったが，重症度が予後に影響することから，従来の脳卒中臨床試験よりも重症度は低いものであった． CATIS試験では，頸部大血管障害の既知の患者は除外されており，これらの脳卒中を起こしやすい患者に対する一般化には限界がある． 最も重要なことは.無作為化までの時間の中央値が脳卒中発症後約15時間であり.これは虚血性脳卒中発症後1〜10時間以内の急性期ではなく.まさに亜急性期であるということです。 また.CATIS試験は中国の人口と臨床に対応したものであり.他の人口に完全に一般化できるものではない可能性があります。 例えば.欧米諸国の典型的な脳卒中研究に比べ.対象者は若く.喫煙頻度が高く.急性期に抗凝固療法を受ける可能性が高いことが挙げられます。 母集団の特徴は.試験では測定されなかったかもしれないが.疫学調査に基づくと.頭蓋内小動脈および大動脈の動脈硬化が多く.頸動脈の動脈硬化が少ないなどであった。 虚血性脳卒中患者の2/3から3/4は.脳卒中発症時に血圧が上昇していた。 しかしながら，CATIS試験は，虚血性脳卒中発症後12時間から2週間の亜急性期における血圧コントロールは，ほとんど意味がないことを確認した。 脳卒中発症後2週間以内に高血圧をコントロールできなかった場合，複合血管イベント（血管死，非致死性脳卒中，非致死性梗塞，狭心症再入院，鬱血性心不全，末梢動脈疾患）の再発リスクは約3.0％減少し，早期からの高血圧積極的コントロールは予後の改善にあまり寄与しないことが示唆された． 逆に.亜急性期における積極的な血圧コントロールは.側副血行不良による梗塞サイズの増大をほとんど認めなかった。これは.危険域から梗塞域への進行が.脳卒中発症10時間に大きく依存するためと思われる。 虚血性脳卒中の急性期.つまり脳卒中発症後数時間以内.ペナンブラのような危険領域がまだ見えている時期に血圧管理に取り組むことが不可欠です。 生理学的には.虚血性脳卒中発症後12時間以内の血圧管理は.この副血行路の補償期間がほとんどの患者にとって有益であることから降圧剤の使用を避け.その後の24時間.脳卒中発症後12時間から36時間の間に降圧治療を開始し.初期の神経障害がなければ.二次障害の防止と.患者が入 二次的な長期的な血圧の予防。 CATIS試験における時間ベースの無作為化グループ解析では.脳卒中発症後12時間以内に血圧の介入を行わない場合.24時間以降に血圧コントロールを開始した場合.6ヵ月後の予後は良好であることが示され.このアプローチの優位性が示唆された。 しかし，ニトログリセリンの最近の第2相臨床試験（超急性期，すなわち脳卒中発症後55分（中央値）の時点でニトログリセリンを投与）の結果は対照的だった。超急性期における血圧低下の効果が期待できるが，おそらく血圧低下効果よりも神経保護に関連していると思われた。 ENCHANTED.ENOS.FAST-MAGなどのトライアルは.この問題を解決するのに役立つと思われます。 これらの試験結果は公表されていないが.CATIS試験の結果から.虚血性脳卒中の亜急性期における血圧低下は安全であり.血圧コントロールは発症後2週間まで遅らせればよいことが示唆された。