脳出血後の脳卒中再発とリスク評価 2013年.Lancetに中国の脳卒中死亡者数のデータが掲載され.2010年には170万人と.全人口死亡の20％を占め.トップとなった。 2011年.中国における脳卒中のうち.出血性脳卒中が23.5％.虚血性脳卒中が72.4％を占めていることが.National Stroke Centre Registryのデータで明らかになった。 近年.脳虚血の予防と治療に関して国内外で大きな発展があり.多くの質の高いRCTの知見が臨床の指針となっている。 しかし.脳出血の治療の進歩は遅く.海外での脳出血の死亡率は高いままであり.脳出血後の脳梗塞の再発も原因のひとつと考えられます。 国内外の文献を調べると.海外の初期の小規模な臨床観察・回顧研究では.脳出血の再発は大脳基底核が最も多く.次いで葉状出血が多いことが判明した。 2000年の研究では.ICH患者423人の年間出血性脳卒中再発率は2.4％.虚血性脳卒中リスクは3.0％であり.葉状出血による再出血リスクは3.8倍であると報告されています。 EMBASE/Medlineの2008年のデータでは，脳出血後の心筋梗塞，虚血性脳卒中，深部静脈血栓症，肺塞栓症の発症率は，それぞれ2.3，2.0，3.7，1.1％であった。 2009 Elisabet Selection スウェーデン その結果.脳出血後の脳卒中の年間再発率は5.1％であり.そのうち虚血性脳卒中は2.8％.再発リスクの高い葉状出血を含む出血性脳卒中は2.3％であった。 私たちのグループは.連続した脳出血患者の1年間の追跡調査において.脳出血の再発率は2.28％（再発率が非常に高い葉状出血を含む）.虚血性脳卒中の発生率は4.57％であることを明らかにしました。 脳出血後.特に高血圧性脳出血後の虚血性脳卒中のリスクは.脳出血再発のリスクよりも高いというデータがほとんどである。 高血圧性脳出血後に脳梗塞を起こした患者さんによく遭遇しますが.その患者さんと医師は「脳出血後の脳梗塞予防の薬は再発を恐れて使ってはいけない」という誤解を共有しているのです。 脳出血後.数年間アスピリンを使用しない患者さんがいても不思議ではありませんが.これはもちろん良質で価値のある臨床エビデンスがないことと関係しています。 抗血栓療法と脳出血の関係については.これまで議論がなされてきた。 脳血管障害の治療に関する16の多施設共同無作為化比較臨床試験の結果のメタアナリシスで.平均投与量は273mg/日.平均投与期間は37カ月であった。 ASAは脳出血の発症率を12/10,000増加させ.心筋梗塞の発症率を137/10,000.虚血性脳梗塞の発症率を39/10,000減少させた。2006年の研究では.脳出血の再発は葉状出血と関連があり.Aspirin使用とは関連がないことが確認された。 また.Robertの研究では.脳出血後にaspirinを使用しても脳出血の再発が増加せず.虚血性血管疾患の発症が抑制されることが示された。 しかし.抗血小板療法はどのように使うのでしょうか？ どんな時に使うのですか？ 脳出血後の患者のリスク層別化の必要性についてはエビデンスが乏しい。 脳出血後の抗血小板薬使用の安全性を探る 国内外の研究から得られたエビデンスをもとに.Chu Xiaofanのグループは.脳出血後の虚血性脳卒中のリスクが高い患者を対象に.アスピリン介入の安全性試験を実施しました。 高血圧性脳出血患者66例を登録し，高血圧性脳出血に対するASA介入群（脳出血後4週目にaspirin 100mg/day）34例と高血圧性脳出血に対するNASA群（脳出血後aspirinなしの通常治療）32例にランダムに分け，登録例はすべてESSENスコア3以上の基底核領域での脳出血の患者であった． すべての患者を30+2W.30+4W.3ヵ月目.4ヵ月目.5ヵ月目.6ヵ月目にフォローアップし.投薬の記録.MRSスコア.BI指数の記録.安全性イベントとエンドポイントイベントを記録した。 その結果.1年後の神経学的回復は両群間に有意差は認められなかったが.ASA介入群では投与2週目に血尿が発現し1例が試験を中止.NASA群では2ヶ月目に脳出血が再発した症例が2例あった。 虚血性脳卒中イベントは1年後のフォローアップでNASA群では4例（12.5％）に発生したが.ASA介入群では1例（3.2％）のみに発生し.両群間に有意差はなかった。高血圧性脳出血患者において，厳格な血圧管理を前提とした発症30日以降のASAの使用は安全であり，症例数が少ないため統計的有意差はなかったが，ASAを使用した患者では脳虚血の発生率が低い傾向が見られた（3.2％：12.5％）と結論付けている． 結論：脳出血後の虚血性脳卒中イベントは，出血の再発よりも高く，虚血性イベント予防のための脳出血後30日のaspirin使用は安全で，虚血性脳卒中の発生を抑制する傾向がある． 脳出血後のアスピリン投与が虚血性脳卒中発症を予防するかどうかを確認するためには.より大規模な臨床試験研究が必要である。 しかし.高血圧性脳出血後の虚血性脳卒中予防をおろそかにしてはならない。