高血圧性脳出血の外科治療で重要なのは.「早く」と「完全に」の2つを実現することです。 速い」には2つの意味があり.患者さんを診察してから手術を始めるまでが速ければ速いほど良いということと.手術を始めてから血腫を見るまでが速ければ速いほど良いということです。 1つは.血腫が完全に除去されていること.もう1つは.術中の止血が完全であることである。 高血圧性脳出血の治療法として一般的ないくつかの手術法.従来の開頭術によるアプローチ.「小骨窓」マイクロサージェリー.「ロッキングホール」手術.神経内視鏡手術の比較.すべての共通点は.術中に血腫が確認できることである。 –血腫の除去や止血は.直視下.顕微鏡.透視下で行うことができるため.「オールラウンド」なアプローチが可能です。 これらのモダリティは.診断がつけばすぐに手術の準備ができるという「速さ」の面でも.手術の見極めから手術開始までの時間（＝術前準備時間）.手術開始から血腫が確認されるまでの時間という「速さ」の面でも.「速さ」を実現しています。 それは.まず.その術前準備が.患者の術前状態の評価.皮膚の準備.血液プール.日常的な臨床検査.画像診断.家族との面接とサイン.劇場と看護師の配置.特殊な手術機器の準備.全身麻酔など煩雑なものであるためです。 例えば.私の所属する脳神経専門病院では.術前準備に平均2〜3時間程度を要しています。 熟練した外科医であっても.従来の開頭手術では皮膚を切ってから血腫が確認できるまで.少なくとも45分はかかると言われています。 節約した時間は.特殊な機器の配置や試運転で相殺されます。 低侵襲なボアホールドレナージ法は.侵襲性.コスト.術前の状態.全身麻酔の必要性が低く.簡単な設備で済み.劇場やスタッフに特別な要求がないため.術前準備の時間を大幅に短縮できることから.患者の家族にも受け入れられやすい方法です。 しかも.皮膚を切ってからチューブを入れて血腫を吸引するまでの時間が10分程度（筆者は9分40秒）と簡単なので.スピードの面でもボアホールドレナージ法が他の手術より優れていることは間違いありません。 しかし.ドリルは血腫腔内にチューブを組み込んだだけのものなので.一度で血腫を完全に除去することはできず.術後にウロキナーゼを注入して血栓を溶かす必要があり.通常2～3日かかります。 ですから.「すべて」という意味では.ボアホールドレナージュはまたしても完全な失敗作です。 この2つの欠点から.ボアホールドレナージの適応は非常に狭く.25～45ml程度の軽い出血の患者さんにしか適応されず.手術の安全性を考えると.発症後24時間まで待ってから手術を手配しなければならないことが多いのです。 この点では.「速い」も妥協しています。 では.これらの手術方法の長所を組み合わせて.「速さ」と「完全性」を両立させる方法はないのでしょうか。 筆者は臨床的探求の末.局所麻酔下での経前頭葉ドリル＆ドレナージと全身麻酔下での経側頭蓋「小骨窓」開頭術の組み合わせが完璧な解決策であることを発見した。 この2つの処置の組み合わせは.互いの長所を補い合う強力なものです。 まず.どちらの手術も低侵襲で.ダメージが少なく.回復が早く.頭蓋骨を修復するための二次手術が必要ないという利点があります。 次に.経側頭蓋切開により.血腫の除去が不完全であることと.ボアホールドレナージの止血が不完全であることを補い.ボアホールドレナージに24時間待つ必要がなくなり.出血量の少ない患者に限られなくなり.ボアホールドレナージの範囲が大きく広がりました。 これにより.ドリル排水の適用範囲が大きく広がりました。 経側頭開頭術の前に.前頭部のボアホールドレナージで血腫の一部を除去することで.効果的に圧力を下げ.小さな骨窓と高い頭蓋圧による急性脳膨隆や脳組織ヘルニアの発生を防ぐことができます。同時に.術後にドレナージチューブを保持することにより.手術部位に少量の出血があっても時間内に排出し2度目の開頭を回避できますし.小さなドレナージチューブが複合手術の護衛としての役割を果たすことができるのです。 現在までに筆者は60例以上のこのような手術を行い.良好な結果を得ているが.術中の脳膨張や術後の血腫は皆無である。 さらに.術後の平均回復時間や合併症の発生率は.従来の開頭術に比べて格段に優れています。