救急診断と病因評価 救急診断と病因評価には.病院前の管理.救急外来の診断と管理.急性期の診断と治療が含まれます。 病院前管理に関する勧告：脳卒中を疑う症状が突然現れた患者は.緊急事態として簡単に評価・治療し.できるだけ早く利用可能な最寄りの病院へ搬送すべきである（クラスI勧告）。 白城中央病院神経科救急部における診断と管理に関する勧告（杜全悦）：脳卒中が疑われる患者は.出血と虚血の区別のために.できるだけ早く頭部のCTまたはMRIを受けるべきである（クラスI勧告.レベルAエビデンス）。脳卒中を疑う患者の診断は迅速に行い.できるだけ早く神経科専門病棟または神経科ケアユニット（NICU）に入院することが推奨される（クラスI勧告.レベルAエビデンス）。 急性期の診断と治療に関する提言：脳出血後数時間以内に出血が続き.神経障害が進行することはよくあり.死亡率や罹患率が高いため.迅速かつ確定的に診断すべきである（クラスI推奨.レベルAエビデンス）；脳出血患者の病歴.一般・神経学的検査.画像検査.検査関連検査などの総合評価をできるだけ早く行うべきである（クラスI推奨.レベルDエビデンス）。 このうち.画像診断の推奨：初回の画像診断ではCTまたはMRIのいずれかが第一選択である（クラスI推奨.レベルAエビデンス）；CTAと強調CTは血腫拡大のリスクが高い患者の同定に役立つ（クラスII推奨.レベルBエビデンス）；血管奇形や腫瘍などの基礎的な構造異常が臨床的または画像的に疑われる場合.CTA.CTV.強調CT.強調MRI.MRA MRVはさらなる評価に有用である（クラスⅡ推奨.レベルBエビデンス）；心電図は脳出血の全患者に実施すべきである（クラスⅠ推奨）；グラスゴー昏睡スケールまたはNIHSSスケールは重症度の評価に推奨される（クラスⅢ推奨.レベルCエビデンス）；診断は上述の診断過程を参考に推奨される（クラスⅢ推奨.レベルCエビデンス）。 急性脳出血の治療に関する勧告 頭蓋内圧亢進症に関する勧告：頭蓋内圧亢進症の治療は.ベッドの頭部を高くする.鎮痛.鎮静などの簡単な措置から始めて.バランスよく徐々に行うべきである（クラスI勧告.レベルDエビデンス）；マンニトールは静脈内使用できる（クラスI勧告.レベルCエビデンス）；グリセロール果糖やフロセミド.高用量のアルブミンも必要なら使用できる（クラスII勧告.レベルBエビデンス）しかし 頭蓋内圧亢進症では短時間の過呼吸を断続的に行うことができる（クラスI推奨.レベルBエビデンス）；意識レベルの低下した水頭症患者では脳室ドレナージが可能（クラスI推奨.レベルBエビデンス）；頭蓋内圧低下のための高張食塩水のルーチン使用はまだ推奨されておらず.臨床試験の条件下またはマンニトールが有効でない頭蓋内圧亢進症の場合のみである（クラスIII推奨.レベルCエビデンス）。 血圧コントロールの推奨：脳出血急性期に収縮期血圧180mmHg以上.拡張期血圧100mmHg以上を下げる必要がある場合は.短時間作用型薬剤を静脈内投与し.血圧の変化をよく観察し.5～15分ごとに血圧をモニターする（Class III推奨.Level C evidence）；目標血圧は160/90mmHgが適切（Class III推奨.Level C evidence）急性脳出血患者を下げること。 収縮期血圧を150mmHgから200mmHg.140mmHgまで急速に下げることは安全であると思われる（クラスII勧告.レベルBエビデンス）。 血糖値に関する勧告：血糖値は正常範囲内に維持されるようモニターされるべきである（クラスIIIの勧告.レベルCの証拠）。 止血治療の推奨：rFVⅡaは血腫容積の拡大を抑えることができるが.血栓塞栓症のリスクを高める可能性があり.臨床効果は不明であるため.広く非選択的に使用することは推奨されない（クラスI推奨.レベルAエビデンス）。 神経保護剤の推奨：神経保護剤の有効性と安全性は.さらに質の高い臨床試験により確認する必要がある（クラスI推奨.レベルCエビデンス）。 てんかん発作に対する推奨：臨床的発症を伴うてんかん様発作には抗てんかん治療が必要である（クラスI推奨.レベルAエビデンス）；精神状態の変化が脳損傷と不釣り合いな場合.24時間脳波モニターの適応（クラスII推奨.レベルBエビデンス）；脳波てんかん波を伴う精神状態の変化がある患者は抗てんかん治療を行うべきである（クラス III 推奨.レベルCエビデンス）；抗てんかんの予防治療は推奨されていない（以下同じ）。 グレードIIの推奨.レベルBのエビデンス）；脳卒中後2～3ヵ月で再発したてんかん様発作は.てんかんの通常治療と同様に長期間の薬物療法を行うべきである（グレードIVの推奨.レベルDのエビデンス）。 深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防に関する勧告：重度の麻痺があり.ベッド上安静が長く続く脳卒中患者では.深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防を重視すべきである；早期にDダイマーのスクリーニング検査を行い.陽性であればさらにドップラー超音波およびMRIを深部静脈血栓のある肢に施行できる（クラス3の勧告.レベルC証拠）；早期運動.脚上げ.可能ならば下肢を避けるように勧めるべきである。 特に麻痺肢には輸液を行う（クラスIV推奨.レベルDエビデンス）；DVT塞栓症を予防するために圧迫ストッキングと間欠的空気圧迫を行う（クラスII推奨.レベルBエビデンス）；DVTリスクの高い患者には.出血停止を確認した後にDVT予防として少量の低分子ヘパリンまたはヘパリン皮下投与を検討するが出血リスクに注意する（クラスII推奨.レベルBエビデンス）。 . 抗凝固・線溶関連脳出血の管理に関する勧告：一般的なヘパリン関連脳出血の治療には硫酸フィセチンが推奨され.治療量はヘパリン注射の中止時間に反比例する（クラスIII勧告.レベルC証拠）；経口抗凝固薬によるINR上昇を伴う脳出血は中止してビタミンK依存性凝固因子によるINR補正.場合によっては静脈内投与で治療すべき（クラスIII勧告.レベルC証拠 グレードⅡ推奨.レベルCエビデンス）；プロトロンビン複合体（PCC）は新鮮凍結血漿（FFP）より予後が良いとは言えないが.合併症が少なく.FFPの代替治療として使用できる（グレードⅡ推奨.レベルBエビデンス）；rFVⅡaはINR値を下げることができるが.体内の凝固を回復するすべての凝固因子と置き換えられるものではないため.ルーチンでの使用を推奨されない。 経口抗凝固薬に伴う脳出血に対する拮抗薬として（クラスIV推奨.エビデンスレベルD）；抗凝固療法の再開は.二次的な動脈または静脈血栓症のリスク.脳出血の再発リスク.患者の全身状態に依存し.例えば.虚血性脳卒中のリスクが低く.アミロイド脳血管障害または神経機能の低下のリスクが高ければ.抗血小板凝集薬療法がより有効である.例えば.血栓性疾患など。 高リスクの場合.脳出血発症7～10日目にワルファリンを再導入することができる（クラスII推奨.レベルBエビデンス）；血栓溶解療法関連脳出血の治療には凝固因子と血小板の輸血が含まれる（クラスII推奨.レベルBエビデンス）。 外科的治療に関する勧告：ほとんどの脳出血患者に対して.外科的治療の有効性は不確かである（グレードIIIの勧告.レベルCの証拠）。 以下は特殊なケースである：直径3cmを超える小脳出血は.神経機能の悪化が続く場合.脳幹の圧迫.水頭症を引き起こす脳室閉塞がある場合.できるだけ早く外科的に除去すべきである（クラスII勧告.レベルB証拠）；脳室ドレナージ単独は推奨できず.外科的血腫除去を同時に行うべき（クラスIII勧告.レベルC証拠）；脳表面から1cm以内で.出血量が30ml以上の葉状血腫は外科的除去を検討すべきであろう。 定位吸引術および/または内視鏡吸引術による低侵襲な血栓除去（血栓溶解薬の使用または不使用）の有効性をさらに実証すること（クラスⅡ推奨.レベルBエビデンス）；超早期開頭術が機能的転帰を改善または死亡率を低下させるという証拠は不十分で.超早期開頭術は再出血リスクを高める場合があること（クラスⅡ推奨.レベルBエビデンス）。 超早期開頭術が機能的転帰を改善する.または死亡率を低下させるという証拠は不十分であり.超早期開頭術は再出血のリスクを高めることがある（クラスII推奨.レベルB証拠）；72時間以内の中～大規模な基底核出血に対しては低侵襲性血腫破砕除去が考慮されることがある（クラスII推奨.レベルB証拠）。