自然脳出血（以下.脳出血）は.成人の脳において大小の動脈.静脈.毛細血管が自然に破裂することによって起こる脳実質内の非外傷性の出血です。
1.分類
自然発症の脳出血は.原因によって一次性脳出血と二次性脳出血に分けられ.一次性脳出血は約80％～85％と多く.主に高血圧性脳出血やアミロイド血管症脳出血が挙げられます。 二次性脳出血は.主に動静脈奇形.動脈瘤.海綿状血管腫.動静脈瘻などです。
2.診断基準
原発性脳出血の診断基準として
高血圧の既往歴が明らかである。
典型的な出血部位（基底核.視床.脳室.小脳.脳幹（高血圧性脳出血患者）.葉（CAA患者）等）を示唆する画像検査。
(iii) 凝固障害および血液疾患の除外。
CTA/MRA/MRV/DSA による他の脳血管病変の除外（1～2 種類の検査を選択する）。
脳腫瘍を除外するために超早期（72時間以内）または後期強化MRIを行う。
3.病院前救急と救急管理
病院前の救急処置と救急管理が予後を左右する。 輸送中は常に横向きの姿勢をとり.段差を少なくするような配慮が必要である。 救急外来到着後.脳出血の有無と血腫の大きさを明らかにするために頭部CT検査を迅速に行い.その後のトリアージに役立てるか。 頭蓋内血腫は小～中程度？ 大きな頭蓋内血腫や閉塞性水頭症のある患者.重度の頭蓋内血腫や脳ヘルニアまである患者は.直ちに脳神経外科に紹介し.外科的治療を行う必要があります。
4.主な非外科的治療
脳出血の非外科的治療には.頭蓋内圧亢進.血圧管理.痙攣抑制.止血.抗血小板剤塗布.深部静脈血栓症予防.体温管理.血糖管理.栄養補給.神経保護.合併症予防・管理等が含まれる。
(1) 頭蓋内圧亢進症に対する治療法。
頭蓋内圧を下げる薬としてよく使われるのは.マンニトール？ マンノフルクトース？ ヒトアルブミン？ 特にマンニトールは広く使用されており.1～4g/kg・dが一般的である。
(2) 血圧の管理
収縮期血圧が150～220mmHgで急性期降圧治療の禁忌がない脳出血患者において.急性期の収縮期血圧を140mmHgまで下げることは安全であり（クラスI.レベルAエビデンス）.機能予後の改善に有効である（クラスIIa.レベルBエビデンス）とされています。
(ii) 収縮期血圧が220mmHgを超える脳出血の患者では.持続的な点滴による集中的な血圧低下と頻繁な血圧モニタリングを行うことが妥当か（クラスIIb.レベルCエビデンス）。 しかし.臨床の場では.患者の高血圧歴の長さを基準にすべきなのでしょうか？ 基礎血圧の値は？ 頭蓋内圧の状態や入院時の血圧を把握し.血圧降下目標の決定を個別化する。
(血圧の下げすぎによる脳灌流圧の低下を防ぐため.入院時の高血圧を基準に毎日15～20％程度血圧を下げることがあり.この血圧の下げ方の分布ラダー法を参考にすることができる。
5.外科的治療
大脳基底核領域での出血
(1)手術適応：以下のいずれかの症候を有する場合.緊急手術が考慮される。
(i)側頭葉鉤部のヘルニア。
(ii) 画像上.頭蓋内圧亢進の顕著な兆候（正中線構造の5mm以上の変位.同側の側脳室の1/2以上の圧迫・閉塞.同側の脳溝のぼやけ・消失）がある。
(iii) 頭蓋内圧が25mmHgを超える実測値。
(2) 手術の手順と方法
(1) 血腫除去のための骨飜転開頭術 頭皮や頭蓋骨への外傷はやや大きいが.骨飜転開頭術は直視下で血腫を完全に除去でき.確実な止血と迅速な減圧が可能で.患者の状態や手術中の頭蓋内圧変化に応じて骨飜転減圧を行うかどうかを判断することも可能である。
血腫除去のための骨小窓開頭術は.頭皮や頭蓋骨へのダメージが少なく.血腫を速やかに除去できる比較的簡単な方法である。
(神経内視鏡下血腫除去術は.硬性スコープと定位技術を組み合わせて血腫を除去する方法です。
定位頭蓋血腫吸引術は.CTにより血腫部位を定位頭部フレーム位置決めや定規位置決めを行い.直視下でディスポ頭蓋内血腫破砕穿刺針や一般吸引器等の器具を用いて血腫を穿刺する。
視床出血
(1) 手術の適応：大脳基底核の脳出血を指す。
(2) 外科的方法
(1) 各種血腫除去術は.基底核脳出血を指します。
脳室外ドレナージは.脳室内に侵入した視床出血で.視床実質血腫は小さいが.閉塞性水頭症と頭蓋内圧が著しい患者に対して適応され.通常は側脳室前角の脳室外ドレナージが行われる。
(3) 手術の要点と術後管理は.基底核出血を参考にすること
葉状出血
アミロイド血管症が疑われる患者には.術中の止血に特別な注意を払う必要があります。
心室出血
(1) 手術の適応と手術方法
閉塞性水頭症を伴わない小～中程度の出血であれば.保存的治療または腰溜の持続的外排液で対応可能である。
(2) 側脳室の50％を超える大きな出血があり.閉塞性水頭症を併発している？ 心室ボアホールの外部排水。
(iii) 出血量が多く.脳室の75％または完全な脳室鋳造を超え.頭蓋内圧亢進が明らかな場合は.脳室ボアホールの外排液または開頭術を行い.直接脳内血腫を除去することが可能である。
(2) 手術のポイントや術後の管理は.大脳基底核の出血と同じです。
外科的治療の禁忌。
(1)重度の凝固機能障害。
(2)脳死が確認されたもの。