変形性関節症は.様々な原因によって関節軟骨の完全性が損なわれ.それに伴う症状や徴候を引き起こす病気です。 根本的な原因は.関節軟骨の損傷.軟骨マトリックスの軟化.弾力性と強度の低下であり.その後.軟骨下骨硬化または嚢胞変性.骨冗長性が起こり.痛みや運動障害が生じ.重症の場合は患肢の障害になります。 変形性関節症は.関節の軟骨から始まりますが.関節の構造全体に影響を及ぼし.最終的には関節の変形や機能低下を引き起こすため.「死なないガン」とも言われています。 変形性関節症の発症には.年齢.性別.肥満.関節の酷使.外傷などが重要な要因となります。 また.発症には次のような要因が関係しているといわれています。 3.肥満：肥満による機械的要因に加え.肥満による姿勢.歩行.運動習慣の変化.全身的な代謝要因が関係します。 肥満女性の変形性膝関節症の発症率は.標準体重の女性の4倍であり.10年間で5kgの減量で症状のある変形性膝関節症の発症率を50％減らせるというデータもある.4．人種：西洋人は変形性股関節症が多く.東洋人は変形性膝関節症が多い.5． 変形性関節症は.主に強いストレスやケガによる長期間の関節軟骨のすり減りによって起こります。さらに.ヒールが鋭かったり幅広だったりするハイヒールの着用.関節軟骨の栄養障害.代謝異常.神経異常.関節のバイオメカニクス環境の変化が.変形性関節症の引き金になることもあります。 変形性関節症の主な臨床症状および画像症状は.全身の関節に起こり.対応する関節の痛み.腫れ.摩擦音.変形.運動制限などが現れます。 変形性膝関節症の発症率が高いのは.膝は外傷や労作.風や寒冷の刺激を受けやすく.負荷が大きく活動的な関節であるためです。 初期には活動時に痛みが生じ.体重負荷時に顕著になり.安静時には緩和されるが.徐々に進行し持続的な痛みとなる。 また.変形性膝関節症は.しゃがむ動作や階段の上り下りに支障をきたし.重症になると患肢の倒立や屈曲拘縮を起こすことがあります。 初期のレントゲンでは変化がなく.その後.関節腔の幅が不揃いに狭くなっているが.骨性強直は見られない。 軟骨下骨板は粗く不均一な密度で.過形成と硬化.骨下面嚢胞を認める。 骨棘や唇のような突起がある。 進行すると.関節の亜脱臼や関節遊離体が見られるようになります。 変形性関節症の治療 2002年.米国リウマチ学会は.変形性関節症の臨床管理について.非薬物療法.薬物療法.外科的治療を含む新しいガイドラインを提案しました。 非薬物療法とは.主に関節の保護処置や理学療法を指します。 薬剤は.変形性関節症の非特異的治療薬と変形性関節症の特異的治療薬の2つに大別されます。 薬物療法は.簡便で投与しやすく.信頼性が高く.維持しやすいという利点がありますが.中国ではまだ広く注目されていない分野です。 これらの薬剤は.速やかな鎮痛効果と対症療法をもたらしますが.変形性関節症の病態や構造には影響を与えず.解熱剤.非ステロイド性抗炎症薬.グルココルチコイド.オピオイド鎮痛薬などが含まれます。 2.変形性関節症に対する具体的な治療薬 （1）症状緩和薬：ヒアルロン酸は関節内粘性フィラーとして.滑液の粘弾性を回復し.痛みを和らげ関節機能を改善し.短期的には関節を動かす力を向上させることができます。 作用機序としては.炎症メディエーターの抑制.軟骨マトリックス合成の促進.軟骨分解の抑制.損傷を感知する神経終末の直接保護などが考えられるが.特に軟骨マトリックス合成の促進は.軟骨の損傷を感知する神経終末の保護に有効であると考えられる。 治療効果は通常.投与後1週間以内に発現し.数週間から数カ月間維持されます。 (2) 病態改善薬：グルコサミン：軟骨細胞はグルコサミンを使って大きな分子のムコ多糖類を合成し.軟骨マトリックスの重要な成分として.II型コラーゲン線維とともに軟骨の形態と機能を維持しています。 変形性関節症の病態を修正する最初の薬剤または遅効性薬剤と考えられており.軟骨保護剤として知られている。 グルコサミンの補給がOA機器の症状を緩和するという仮説は30年以上前に生まれ.現在では.グルコサミン塩酸塩.グルコサミン硫酸塩.N2アセチル2グルコサミンの3つの形態で販売されています。 In vitroの研究では.グルコサミンはプロテオグリカンと凝集したプロテオグリカンのコアタンパク質の合成を促進し.リポポリサッカライドとインターロイキン（IL）-1による馬関節軟骨の分解を抑制し.ヒトOA軟骨細胞におけるIL-1βによる核因子κB（NF-κB）の活性化を阻害し.COX-βを抑制することが示されています。 2mRNAの発現とタンパク質合成.プロスタグランジンE2産生.一酸化窒素合成酵素の発現抑制とそれによる一酸化窒素産生.マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）とコラゲナーゼ活性の抑制が確認されました。 臨床試験では.グルコサミン1500mg/dが症状を緩和し.関節スペースのさらなる狭窄を抑制または拡大することが示されていますが.一部の研究では.膝関節OAの治療においてグルコサミンがプラセボと同程度であることが示されています。 Towheedらによる20の無作為化比較試験の最近のメタ分析では.グルコサミンによる痛みの改善はプラセボと比較して28％増加したが.WOMACの痛み.機能.硬さの結果には統計的な差がなく.無作為化比較試験のうち2つの試験では.3年間のグルコサミン治療がOAのX線写真の進行を遅らせることが示された。 3.その他の薬剤：メタロプロテアーゼ阻害剤.グリコシダーゼ阻害剤.サイトカインまたはアンタゴニストなどのその他の薬剤は.さらなる臨床試験の確認が必要です。 変形性関節症の手術 変形性関節症の治療には.主に関節鏡視下手術と人工関節置換術があります。 関節鏡手術：関節の機械的障害の原因となる破片.半月板片や骨片の除去や再置換.術中高用量関節洗浄による滑膜炎の原因となる炎症因子の除去に有用です。 関節鏡手術は.OAステージIやII.また症状発現の比較的急性期の患者様に有効であり.慢性進行性変化のある患者様や変形性関節症の進行した患者様でも関節鏡手術により改善する可能性があるという研究報告があります。 関節鏡視下手術には次のようなものがある。 1.洗浄 関節鏡視下手術では.関節包を拡張し.手術組織の破片を除去して良好な視野を得るために.洗浄を行う必要があり.洗浄では原因となる機械的要因を除去できないため.洗浄単独で行うことはほとんどない。 ラベッジだけの結果は一貫していない。 北京大学第三病院整形外科の張柯がフォローアップしたGrade III OAの4例では.術後のスコアが平均47.5点改善し.非常に満足のいく結果が得られたが.症例数が少なすぎた。 クリアランスは最もよく使われる方法で.OAのどの段階でも使用することができます。 デブライドメントの基本原理は.病変組織を顕微鏡で完全に除去し.正常な組織構造を可能な限り保存することである。 関節症状の原因となる半月板の変性や断裂.軟骨表面のざらつき.関節の動きを妨げる遊離体や骨片などの力学的要因を取り除き.より滑らかな関節運動面を実現する。また.膝痛の原因となる滑膜を除去し.症状を改善させることもできる。 最近の関節鏡下脱脂術の効果は.文献上では70％程度と報告されていますが.長期間の成績の報告はほとんどありません。 北京大学第三病院整形外科のZhang Ke氏は.Grade IIIのOA33例を5年間追跡調査し.デブリードメント後に膝の機能スコアが38.9ポイント改善し.OAに対する関節鏡下デブリードメントの長期成績も満足のいくものであることを明らかにしました。 膝の病態は不明であり.清掃後.膝が病的な悪循環を断ち切り.清掃後の状態が長く続いたかどうかは不明ですが.少なくとも術後は膝の症状が著しく改善し.膝の機能も向上しています。 3.ドリリング 関節鏡下デブリードマンは.適した患者さんには非常に有効ですが.関節軟骨の枯渇や消失.軟骨下骨の露出にはまだ対応できていないのが現状です。 Suが報告した洗浄と穴あけの併用群と.洗浄のみの対照群との間で.効果に大きな差はない。 北京大学第三病院整形外科のZhang Keがフォローアップした18名の患者において.術後平均スコアは67,4ヶ月で.クリーンアップのみのグループ（88,9）に比べて術後スコアは低く（78,9）.有意差はなかった。 重度のOAに対するドリリングは.洗浄や洗浄のみと比較して長期的な転帰を改善せず.痛みも改善されなかった。 安静時痛を有するOA患者の大半は.骨盤内圧が上昇している。 ドリリングによって骨盤内圧を下げ.膝の痛みを和らげることもドリリングの本来の目的です。 しかし.病巣に直径1.5mmの小さな穴を複数開けることで実際に骨内圧が下がるのか.穴を修復組織で埋めた後に骨内圧の低下がどの程度持続するのかについては.文献上では報告がない。 この18例では.術後の歩行能力スコアがクリーンアップ群より低かった。 少なくとも.ドリリングが術後の長期予後を改善するものではないことが示唆された。 動物実験でも.術後の二次的な顕微鏡生検でも.ドリルや研磨成形で得られた修復組織はヒアルロン酸軟骨ではなく.線維軟骨であることが確認されています。 線維軟骨はII型コラーゲンではなくI型コラーゲンしか含まず.プロテオグリカンも少ない。 組織の組成や構造はヒアルロン酸軟骨とは根本的に異なり.ヒアルロン酸軟骨のような生体力学的な特性は持ち合わせていない。 動物実験によると.ドリルで得られた修復組織の大部分は1年以内に線維化が始まり.崩壊してしまうことが分かっています。 ドリルで病変を根本的に元に戻すことはできず.短期的に得られた修復群が長期的に維持されないことが.ドリルによる長期的な治療成績の向上をもたらさない理由であると考えられる。 ドリリングによるクリーンアップ術の長期成績の向上は望めず.また.ドリリング後は関節に体重をかけられない期間が長くなり.QOLに影響するため.全軟骨欠損で軟骨下骨が露出した患者さんは.ドリリングをせずにクリーンアップ術を行うだけで長期成績が良くなると思われます。 人工関節置換術：人工関節置換術は.20世紀における整形外科手術の最も重要な進歩の一つである。 松葉杖に頼ったり.歩けなかったりした変形性関節症の進行した患者さんが.立ったり歩いたりする能力を取り戻し.一部または完全に介護能力を回復し.生活の質を大きく向上させることを可能にしました。 現在では.重篤な関節疾患に対する確かな治療法として国内外で広く普及し.世界中で年間100万件以上の人工関節置換術が行われています。 変形性関節症の予防には.次のようなことが重要です。 変形性関節症の予防 適切な運動（水泳.ウォーキング.サイクリング.仰臥位でのストレートレッグレイズなど）.減量.ハイヒールの回避.怪我から関節を守る.関節のねじれを増したり関節面に過剰な負荷をかける運動（坂道.階段.しゃがむなど）の抑制.軟骨保護剤の服用などは.変形性関節症の予防や遅延に効果があるとされています。 医学は変形性関節症の進行を逆転させることはまだできませんが.総合的な治療により痛みを軽減し.関節機能を維持・向上させることができます。 変形性関節症の治療は.早期診断.早期治療.そして長い治療期間を重視する必要があります。 つまり.患者さんの症状が出る前.関節軟骨が目に見えて病気になる前.関節腔が狭くなる前.骨の成長が目に見えるようになる前に予防と包括的な治療を開始する必要があるのです。