変形性膝関節症は.関節軟骨の破壊と二次的な骨棘病変を特徴とする慢性の関節疾患である。 変形性関節症.退行性関節症.増殖性関節症.加齢性関節症.肥大性関節症などとも呼ばれる。
変形性膝関節症の方は.どのような症状が出るのでしょうか？
変形性関節症は.一次性と二次性の大きく2つに分けられます。 一次性変形性関節症は中年以降に発症しやすく.二次性変形性関節症は若年層にも発症することがあります。 二次性変形性関節症とは.既知の骨や関節の病気がコントロールされなかったり.発見されなかった場合に起こる変形性関節症のことで.例えば関節内骨折の後.関節面が凸凹になって関節軟骨に二次的に損傷が起こり変形性関節症になるので.若年者にも変形性関節症は起こりうるのです。 二次性変形性関節症の原因はさまざまですが.若い人に多いのは外傷を受けた後の外傷性変形性関節症です。
変形性膝関節症は片側性.両側性があり.太り気味の女性に多くみられます。 中年期に.座位から歩くと膝が痛くて違和感があり.しばらく歩くと消えるという症状が現れますが.これは初期の変形性膝関節症の臨床症状です。 病気が進行すると.動いても痛みが取れないことがわかり.階段の昇り降りやしゃがむこと.座った状態から立ち上がることに困難が生じ.その際には膝に手を当てなければならなくなるのです。
また.さらに歩くと膝関節が腫れ.場合によっては黄色っぽい液体が出るほど腫れることもあります。 滑膜や関節包が厚くなり.動くとガタガタと音がすることもあります。 最終的には.膝の屈曲拘縮やO脚.X脚といった膝の変形が起こり.松葉杖をついて歩くようになることもあるのです。
変形性膝関節症の治療法にはどのようなものがありますか？
I. 一般的な治療とセルフケア
現在までのところ.その発症を完全に抑えたり.治したりする薬はない。 骨棘」を溶かす.あるいは無くすと自慢している.いわゆる効果的な薬の中には.純粋に幻のようなものもあります。 しかし.変形性関節症は不治の病ではなく.現代医学で十分に治療することが可能です。
まず.患部の関節を保護し.十分に休ませ.使いすぎないようにします。 山登りや階段.長時間の歩行など.体重がかかる運動は避けるべきです。 骨粗鬆症の予防と治療.肥満患者の積極的な減量。 機械的な損傷を避け.杖や松葉杖などの補助具を使用して.患部の関節への負担を軽減する。 適切な運動は.関節の動きの維持・改善や患部の筋力増強に有効で.一般的には関節可動域訓練や大腿四頭筋の筋力増強訓練が用いられます。
理学療法
理学療法は変形性関節症の治療において重要な役割を担っており.特に薬物療法で症状が緩和されない.あるいは薬物療法に耐えられないという方に対して有効です。 急性期には.痛みの緩和.腫れの軽減.機能の改善を主な目的とし.慢性期には.局所の血液循環を促進し.関節機能の改善を主な目的とします。
薬物治療
経口の非ステロイド性抗炎症薬は.痛みを和らげ.滑膜の腫れを抑えるのによく効きます。 グルコサミン経口剤は.軟骨の修復を促進するために有用です。 グルココルチコイドの局所注射は.限定的な腱炎や関節周囲疾患に続発する軟部組織の無菌性炎症に有効である。 また.ヒアルロン酸の関節内注射は.症状の緩和や関節軟骨の保護に効果的です。
IV.外科的治療
主な治療法は.関節鏡検査.骨切り術.人工関節置換術などです。
関節鏡視下手術とは？ そのメリットは何でしょうか？
関節鏡は.近年発展してきた低侵襲な関節手術です。 関節の周囲に5mm程度の切開孔を2～3箇所開け.関節腔内に照明レンズ付きの金属管を挿入し.関節内のモニターで画像を拡大して関節内部の病変を観察するので.関節を切り開いてから肉眼で観察するよりも正確な検査が可能です。 テレビの監視下で行われる。 平たく言えば.手術と同時に検査を行い.検査と治療を同時に行うことを意味します。
関節鏡は関節のほぼすべての部分を見ることができるため.切開するよりも包括的に見ることができ.画像が拡大されるため.切開するよりも正確であり.切開が小さいため.外傷が少なく.傷跡が少なく.回復が早く.合併症が少ないという特徴があります。 ほとんどの患者さんが手術の翌日から動けるようになり.手術の3日後には退院できます。 関節鏡検査は.難しい関節疾患の診断を確定させ.長年患者さんを悩ませてきた傷害を即効的に解決することも少なくありません。
変形性膝関節症に対する関節鏡視下手術の原理は？
関節鏡は.近年開発された新しい整形外科技術です。 関節鏡の使用により.関節内の疾患を観察・診断し.さらに.関節鏡監視下で様々な関節鏡器具を適用して.関節内または関節周辺の様々な病態を治療することが可能となります。
変形性関節症の治療で最も多く行われているのが.関節鏡視下関節剥離術と呼ばれる手術です。 関節腔内の関節屑.滑膜屑.遊離体を関節鏡で除去しながら.関節内の構造を調べ.半月板や靭帯の損傷があれば.同時に治療することができるのです。
変形性関節症の治療において関節穿刺を行う根拠は
(i)関節鏡検査で関節内に大量の灌流液を入れることで.痛みや腫れなどの症状の原因となっている炎症性物質を除去することができます。
(ii) 関節剥離術は.軟骨や滑膜の破片.遊離体を除去し.それらが関節内に巻き込まれて関節面の摩耗を促進させることを防ぎます。
(関節鏡視下手術によるデブリードマンは.半月板や靭帯の損傷を治癒し.関節の安定性を回復させ.関節のさらなる変性を可能にする因子を取り除くものです。
関節鏡視下手術は.軟骨と滑膜をプレーニングすることで.浮遊する不安定な軟骨を取り除き.軟骨の再生を促し.過形成の滑膜をプレーニングし.炎症反応を抑えることができる関節形成術をベースにしています。
関節鏡下関節穿孔術と関節鏡下軟骨下骨微小骨折術は.前二者の術式を基本とし.軟骨欠損部の軟骨下骨に穿孔または切開して微小骨折を起こし.骨髄内の細胞の分化を促して軟骨欠損部を覆う線維性軟骨を形成します。 なお.得られた軟骨は線維性軟骨で.正常関節軟骨の特徴であるヒアルロン酸軟骨とは異なり.ヒアリン軟骨と比較して 線維性軟骨は摩耗に弱く.引っ張りにも弱いですが.軟骨下骨が露出している軟骨欠損に比べればはるかにましです。
軟骨の変性・摩耗は変形性関節症の原因であり.その最も基本的な病的変化であるため.軟骨の変性・欠損に対処することは変形性関節症を治すための最も重要かつ根本的な治療法ですが.軟骨の再生・修復能力が低いため.軟骨の変性・欠損に対処することはできません。
現在.関節軟骨の欠損を根本的に修復することは.医学的な課題として残されています。 組織工学の技術を応用して軟骨を再生し.それを関節鏡下で関節に移植して軟骨の欠損を修復する実験的な研究が行われています。 近い将来.関節鏡や組織工学の技術を使えば.関節面を削ったり人工関節を使ったりしなくても.変形性関節症を治すことができると考えられているのです。
変形性膝関節症の患者さんで.膝関節鏡検査が適しているのはどのような患者さんですか？
まず.変形性関節症の患者さんでは.年齢.病変の程度.患者さんの症状の重さなどを考慮して治療法を選択する必要があることに留意する必要があります。
簡単に説明すると.初期の変形性関節症は.医師の指示により.定期的な投薬や大腿四頭筋の機能訓練などの保存的治療を行います。 変形性関節症が進行し.関節の隙間が狭くなったり.ほとんどなくなってしまい.症状が治まらない場合は.人工関節置換術の適応となります。 関節が時々腫れて.しばしば痛み.ロッキングの症状があり.生活にある程度の支障があるような中期の変形性関節症では.関節鏡視下手術が最適な選択となります。
具体的なケースオプションは以下の通りです。
(1) 関節鏡下脱脂術は.変形性関節症の患者には適応されない。 関節鏡下デブリードマンは.保存的治療がうまくいかない場合に有効ですが.保存的治療.骨切り術.関節形成術に代わるものではありません。 若い患者さんでは.転位変形が徐々に大きくなる場合.やはり骨切り術が必要となり.関節鏡によるデブリードマンが最終的な治療を遅らせることはありません。 高齢者の場合.関節が広範囲に損傷している場合は.やはり人工関節置換術が必要になります。
(2) 年齢：関節鏡手術に年齢制限はないが.現在の人工関節置換術の有効性と費用対効果の良さから.60歳以上の患者には症状やX線所見があまり重くなくても積極的に勧めるべきであり.55歳以下の患者には.まず関節鏡によるデブリードメントを行って症状を一時的に軽減し.人工関節置換術の必要性を遅らせることが可能です。 (3) 機械的症状
(3) 機械的症状：ロッキング.ジャミングなどの機械的症状.特に間質性ロッキングがある場合は.関節内に遊離体.半月板損傷.滑膜ひだなどがある可能性があり.これらの機械的症状は関節鏡手術による除去が適しており.症状をなくすだけでなく退行過程のさらなる悪化の防止にもなります。
(4) X 線検査における変性の程度：関節鏡視下手術の適応は.関節腔が基本的に正常か軽度に狭くなっている患者.または痛みや浸出液などの臨床症状がX線検査による症状と一致しない場合である。
(5) 保存的治療の有効性：関節の痛みや腫れが強い患者に対して.通常の保存的治療が3ヶ月以上奏効しない場合に.関節鏡視下手術が検討される。
(6) 内・外反変形.屈曲拘縮変形：関節鏡ではアライメント変形を矯正できないため.内・外反変形は10°以内.関節安定性は良好であることが必要です。 膝の屈曲拘縮は3～6ヶ月以内.程度は30°を超えてはならず.手術後のリハビリテーション運動によってのみ矯正が可能である。
(7) その他の要因：様々な理由で人工関節置換術や骨切り術を受けられない.あるいは受けたくない場合に関節鏡手術が試みられることがあります。また.関節鏡手術は診断的な役割を持ち.診断と治療法に争いがある場合に次の治療法を決定するのに役立ちます。