重症腹部外傷患者の管理は.過去20年間で重要な進歩を遂げてきた。 高エネルギー外傷の現代的な特徴から.重度の多枝損傷を呈する患者が多く.病院前救護と蘇生の進歩により.重症外傷患者の早期生存が可能となった。 しかし.受傷後早期の初期手術によって正確な損傷制御と修復が可能になったとはいえ.多枝損傷患者は不完全な外科的修復ではなく.術中の代謝不全によって死亡する可能性があることが認識されている。 ダメージ・コントロール手術（DCS）は.重症外傷患者の命を救うために開発されたもので.複雑で完全な手術を早期に行うという従来の戦略を変更し.迅速で簡便な縮小手術を支持することで.傷害のさらなる悪化を抑制し.さらなる管理のための条件を維持し.患者に回復のための時間と完全な再手術の機会を与えるものである. 合理的な再手術や段階的手術が行われるようになった。 近年，腹部外傷の治療において，損傷制御を目的とした縮小手術が大きな注目を集めており，理論から実践まで重要な進歩がみられる。 1.腹部外傷における減量手術の理論的基礎 重症腹部外傷.特に多発外傷による外傷性ショックは.主に全身灌流の低下.血管抵抗の増加.酸素輸送効率の低下とストレスによって引き起こされ.しばしば重篤な腹部感染症.大血管損傷.腹壁欠損などと合併し.患者はしばしば重篤な酸血症.低体温症.凝固機能障害が現れ.この時.複雑な手術を行う。 しかし.内臓出血と腹部感染症は直ちに対処しなければならない。そうでなければ.これらの損傷はより重度に汚染され.衝撃を受ける。 したがって.上記の病態生理学的障害を改善するためには.迅速かつ効果的な止血.腹部感染の制御.腹部の一時的閉鎖を目的とした損傷制御手術が不可欠である。 このコンセプトは外傷の管理に広く用いられ.満足のいく結果を得ており.現在ではより重篤な外傷の管理に日常的に用いられるようになってきているが.多くの理論的問題が解決されていない。 腹部外傷後の病態生理学的変化についてはこれ以上論じないが.ダメージコントロールは病変損傷のコントロールというよりむしろ外科的損傷そのもののコントロールとして理解されるべきであり.巨視的低侵襲手術の領域であるべきである。一方.最近の進歩により.分子免疫機構の観点からダメージコントロールの理論的基礎がさらに探求されている。 重症外傷後の免疫反応は.炎症反応症候群（SIRS）と代償性抗炎症反応症候群（CARS）に分けられ.これらは並行して進展し.互いに補完しあう。一方.虚血再灌流障害.エンドトキシン.不活化組織からの熱ショック蛋白.補体など.重症外傷後の免疫悪化のイニシエーション・メカニズムは今のところ不明であるが.外科的外傷が体液性免疫および細胞性免疫を介して生体の免疫系に影響を及ぼすことは明らかである。 に対する細胞性免疫である。 選択的腹部手術後にはHLA-DR発現の低下が見られ.手術外傷の程度は血清IL-6値の上昇と正の相関がある。 重篤な外傷による免疫減衰作用をブロックすることはできないので.手術による身体の免疫へのさらなる打撃を和らげるように努力することはできないだろうか？ ダメージコントロールはもともと.凝固障害.低体温.アシドーシスの迅速な是正を意図したものであり.さらに「ダメージコントロール整形外科（DCO）」や「ダメージコントロール矯正手術（DCO）」へと発展してきた。これがさらに発展して.「ダメージコントロール整形外科（damage control orthopedics）」あるいは「ダメージコントロール整形外科（damage control orthopedic surgery：DCOS）」.さらには「免疫コントロール（immune control）」.すなわち.身体の過剰な免疫反応を抑えながら.前述のエンドスタシスの悪化を阻止することだけが目的ではない.とされている。 後の確定手術のタイミングも.身体の免疫状態の変化を考慮に入れるべきである。 類似の研究はほとんどないが.あるレトロスペクティブ研究によると.DCOSのコンセプトに従って治療を受けた重症外傷患者は.外傷の程度は前者の方が後者より有意に高かったものの.術後3日間の全身免疫反応が従来の確定手術群の患者より有意に低かった。 免疫過剰時の手術は.静止時の手術よりも術後の多臓器機能障害を招きやすいので.確定手術は免疫反応が正常に戻ってから行うべきである。 免疫反応が調節不全の時に手術を行うと.全身的な炎症反応および/または代償的な抗炎症反応がさらに増幅され.その結果感染の確率が高まる可能性がある。 重症外傷患者におけるDCOS後の確定手術の時期を比較したプロスペクティブ研究によると.臓器機能障害の発生率は.初回手術後早期再手術を受けた患者（術後2～4日）の方が.後期再手術を受けた患者（術後6日）よりも有意に高く.血清IL-6値も後者の群で有意に高かった。 ランダム化比較試験がないため.DCOSは前述の免疫学的指標の観察に基づくしかない。 結論として.ダメージコントロールを目的とした減量手術は.重度の腹部外傷による病態生理学的障害を迅速に是正するだけでなく.身体の免疫系への過度の打撃を回避することも目的としている。ここでもまた.確定手術のタイミングは.身体内部の恒常性の安定性だけでなく.過剰な免疫反応の退縮の評価にも左右される。 2.腹部外傷に対する減量手術の実施計画 重度の腹部外傷の治療を完了するには.緊密な多職種連携と相互協力が必要である。 ほとんどの患者は通常の手術で治療可能であるが.生理的可能性が限界に近い少数の患者だけは損傷制御手術で治療すべきである。 DCSの標準化された適応症はなく.高エネルギー.多部位の腹部外傷.または大血管損傷のある症例では.通常.手術開始後10分以内に先手を打つよう強く警戒している。 「予定外の再手術」が必要になることもある。 腹部外傷の場合の減量手術は.シンプルで迅速な傷害のコントロールに反映され.身体の病態生理学的変化を軽減し.次の確定手術のための条件を整えるのに.確定手術よりも効果的である。 (1)止血 減量手術の最初の仕事は致命的な出血を抑えることである。 明らかな局所の活動性出血に対しては縫合を行い.結紮や縫合ができないものに対しては.直ちにカシメで止血を行うべきである。カシメは.重要な組織を誤って傷つけないように.調査が不明確な場合にはブラインドクランプはもちろんのこと.他のすべての止血法を試みて失敗するまでは考慮すべきではない。 複雑な血行再建術はできるだけ避けるべきである。 単純な側方修復術.結紮術.一時的な腔内シャント術が一般的に用いられ.その後.必要であれば直接ガーゼでタンポナーデを行い.腹部を迅速に閉鎖し.止血のために接触血管インターベンションを行う。 しかし.骨盤内の後腹膜出血に対しては.後腹膜を切開して探血し.片側または両側の内腸骨静脈を直接結紮し.その後タンポナーデを行えば.介入は制限される。 肝動脈.腸間膜血管.下大静脈.腸骨静脈の結紮が可能であり.門脈や上腸間膜静脈の結紮も考慮されるが.腸内に重篤なうっ血を起こす可能性があり.一時的な静脈迂回の設置が考慮される。 2）掻爬術 動静脈性出血や外傷性出血を含め，ほとんどすべての腹腔内臓器や後腹膜組織からの出血に対して掻爬術が行われており，短時間で簡単に施行でき，効果も的確であるという利点がある。 特に.初回手術時に出血が限定的で.患者の病態生理機能が低下していたり.コントロール不能であったりする場合に適している。 初回手術後も固形臓器からの出血が疑われる場合.あるいは複雑な肝外傷で状態が不安定で詳細な検査ができない患者には.放射線学的介入を組み合わせて最適な結果を得ることができる。 腹膜タンポナーデは.術中の注意深い管理.術後の綿密な観察.再手術時の正確な修復を組み合わせて.最適な結果を得る必要がある。 さらに.肝周囲ガーゼによるタンポナーデは.外傷性肝出血の管理に不可欠なダメージコントロールテクニックである。 最近のレトロスペクティブ研究において.肝破裂患者の術後腹膜タンポナーデが適切であった場合.タンポナーデなしまたは不十分であった群に比べ.輸血回数が有意に少なく.死亡率も有意に低いことが明らかになった。 陰圧補助タンポナーデが最も効果的である。すなわち.二重カニューレを使用し.その間に陰圧フラッシュを継続的に行うことで.タンポナーデを組織に確実に密着させるだけでなく.タンポナーデのドレナージを行い.感染の可能性を最小限に抑え.その後.感染の発生率をさらに低下させ.タンポナーデの期間を延長し.その効果を確実にすることができる。 具体的な手術では.次のことに注意する必要がある：(1)カシメによって生じる圧力のベクトルを利用して.外傷組織の創を閉鎖し.外傷臓器を固定する；(2)大きな血管損傷は.できればカシメの前に修復する；(3)カシメの効果が疑わしい症例では.術後患者を手術室に残し.30分後に再入腹してカシメを除去し.見逃した出血点に対処してもよい。 骨盤骨折後の血行動態が不安定な患者に対しては.後腹膜ガーゼタンポナーデを蘇生手段として用いることができる。 自由腹腔に入らず.下腹部を正中切開し.前仙骨腔に直接タンポナーデを行う方法を採用した報告もあるが.この方法の有効性についてはさらに詳細な検討が必要である。 (2)感染のコントロール 出血をコントロールした後.消化管を迅速に探索し.簡単な縫合や臓器破裂部の直接クランプによって感染をコントロールすることができる。 小さな消化管穿孔は1回の連続縫合で閉鎖できる。 複雑な腸管損傷や大腸の破壊は.腹部感染は主に腸管が穿孔されているか否かによって異なり.穿孔部位には関係しないため.一期的な切除吻合を避け.直接閉鎖後に腹腔内に残すべきである。 腸管セグメントの長さが50％以上の場合.多発性損傷は切除の対象となりうる。 十二指腸貫通損傷と下大静脈破裂という重篤な多発損傷で.院外救急で「十二指腸修復術.下大静脈破裂修復術.空腸瘻造設術」を施行した患者を治療した。 予定外の再手術（膿瘍ドレナージ.腹部ガーゼタンポナーデによる止血.空腸瘻造設.一時開腹）」のため当院に転院し.再手術7日後に「タンポナーデ除去術」を施行した。 膵外傷の80％以上は.複雑な膵頭部切除や消化管再建術を避け.膵尾部切除を伴うか伴わないかの単純な体外ドレナージで満足のいく治療が可能であり.必要であればタンポナーデで補う。 (3)一時的腹腔閉鎖術（TAC）：主に腹腔間コンパートメント症候群（ACS）の予防と治療に応用される。 大きな切開創の緊張下で急いで腹部を閉鎖するために起こるACSは.壊死性筋膜炎.腸瘻.多臓器不全.高死亡率などの重篤な合併症を引き起こしているが.腹腔の一時的閉鎖には.腸の露出を避け.内臓の癒着を減らし.腹膜の後退を防ぐという特別な利点がある。 気密性が高いこと.正確なドレナージが可能であること.感染に強いこと.生体親和性が高いこと.腸管や筋膜へのダメージが少ないこと.費用対効果が高いこと.術中の操作が容易であること.術後管理が容易であることなどの条件を満たすさまざまな被覆材が発明され.急速に進歩している。 現在.われわれはまだ最もポリプロピレンメッシュを使用しており.陰圧吸引によって補完され.良好な結果と少ない合併症を示しながら.第2期移植後の遅発性腹部閉鎖の促進を可能にしている。 現在.一時的な腹壁閉鎖術はますます広く使用されるようになってきており.特に陰圧補助閉鎖術は重症腹部外傷の多くの患者を救っているが.その後期腹壁再建術.特に遅延閉鎖術のガイドライン.タイミング.術後切開ヘルニアの発生をいかに減らすか.腹壁コンプライアンスの維持などに関しては.まだ大きな論争がある。 3.減量後の蘇生と確定手術 腹腔が一時的に閉鎖されると.36-48時間以内に安定した静止状態を維持し.代謝不全を是正する目的で.直ちにICUでの蘇生が開始される。 これまでの蘇生法では.酸の補正と加温が特に重視されてきたが.凝固障害を適時に補正することは比較的軽視されてきた。 最近の「ダメージコントロール蘇生法」という概念は.外傷治療の初期段階から凝固障害を補正する必要性を明確に強調している。 確定手術は通常.初回手術の24～48時間後に行われ.閉塞部の除去.消化管の血行再建と再建を主目的とし.傷の見逃しを避けるために綿密に調査する。 重度の腹壁欠損や腸管浮腫があり.まだ腹腔を閉鎖できない患者では.腹腔の一時的閉鎖を継続し.患者の病態生理が徐々に改善するにつれて.腹壁切開を徐々に引き寄せ.腹腔が正常に閉鎖されるまで第2段階の縫合や皮膚移植を行うこともある。 最後に.重症腹部外傷の病態生理学的・免疫学的性質を考慮すると.ダメージコントロールを目的とした縮小手術は.切開部感染（50～100％）.腹部感染（25～8％）.腸瘻（5～25％）.腹部高血圧（20％）などの合併症や死亡率が高い。 結論として.重症腹部外傷の治療における手術の縮小は.蘇生をあきらめることと同じではなく.ダメージコントロールの概念に基づき.さまざまな治療手段によって患者にもたらされる付加的な打撃を緩和し.同時にその後の治療に良好な条件を整えることであり.「手術の成功」ではなく「治療の成功」が求められる。 目標は「手術の成功」ではなく「治療の成功」である。 したがって.すべての治療手段が患者に与える付加的な影響を.患者がその時点で耐えられる範囲にとどめ.特に.治療手段の合併症が患者に与える付加的な影響を避けることが重要である。