栄養サポートは現代の外科手術における大きな進歩の1つであり.外科医は臨床栄養学のパイオニアである。 我々は前世紀末に.肝胆膵損傷患者の管理における栄養支持の重要性と.患者の転帰を改善する上で重要な役割を果たすことを認識した。 Dudrick教授はさらに10年前.肝胆道外科患者における栄養支持の主な目的は.組織修復のための栄養基質を提供するだけでなく.肝細胞の再生と機能を維持し.免疫不均衡を改善して合併症を軽減することであると述べている。 しかし.肝胆膵外科手術のさまざまな病態に完全に適応できる単一の栄養処方はなく.肝胆膵外科手術患者の栄養サポートが依然として実験室および臨床で大きな課題に直面していることも示唆している。
1.肝胆膵外科手術患者の栄養支持の現状は楽観できない
栄養不良と外科手術患者の予後との関係は.Studleyらが栄養不良の潰瘍患者の手術死亡率が正常栄養患者の約10倍であることを発見した1936年には早くも認識されていた。 2010年にAnn Surg誌に発表された研究では.術前の血清アルブミン値が消化管手術部位感染症（SSI）の独立した危険因子であると結論づけており.外科的栄養に注目する必要性を再認識させられる。
肝臓はヒトの代謝の中心的臓器であり.合成.貯蔵.異化.排泄.解毒.分泌などさまざまな機能を持つ。 胆道は肝分泌の流出路であり.胆汁と膵液は食物の消化吸収に重要な役割を果たす。 栄養吸収および代謝における肝胆道系の重要性のため.肝胆道系手術患者.特に肝胆道系腫瘍を有する患者は.胆汁酸塩合成および腸肝循環にさまざまな程度の障害を有し.これが栄養吸収に直接影響し.さまざまな程度の栄養不良を引き起こすため.肝胆道系手術患者に対する必須の栄養評価および必要な支持療法がさらに不可欠となる。 栄養評価の一般的な指標は肝胆道系の病的状態によって変化することが多いため.このような患者の栄養評価は外科医によって見落とされる可能性が高く.実際.入院患者における栄養不良の発生率は50％を超えることがあり.腹部大手術を受けた患者では65％に達することがある。
現代の外科手術における大きな進歩の1つとして.栄養支持は手術の成功.患者の予後.およびQOLの改善において重要な役割を果たしているが.肝胆膵外科医による臨床的栄養リスクスクリーニングおよび栄養支持の重視は.依然として有望ではない。 ある著者は.26人の膵頭十二指腸切除患者の周術期の栄養状態の変化を観察し.術後栄養支持を行っても患者の栄養状態は術後3ヵ月まで低下し続けたことを明らかにした。 また.英国内の31の膵センターの合同調査では.ほとんどの外科専門医が栄養不良が膵頭十二指腸切除術後のリスクに及ぼす影響を認識しているにもかかわらず.術前栄養リスクスクリーニングをルーチンに実施している医療センターはわずか18％であり.肝胆道疾患専用の栄養処方を備えているのはさらに13％未満であることが指摘された。 ほとんどの外科医は.リスクスクリーニングおよび栄養支持に関するエビデンスに基づいたガイドラインに日常的に従っておらず.「周術期の栄養支持は依然として外科的孤児である」と悲観的に結論付けている著者もいる。
近年.栄養支持に関するガイドラインの数が増加しており.欧州非経口経腸栄養学会（European Society for Parenteral Enteral Nutrition：ESPEN）と米国非経口経腸栄養学会（American Society for Parenteral Enteral Nutrition：ASPEN）の両方が栄養支持に関する関連臨床ガイドラインを作成し.それぞれ肝胆道系手術患者の栄養支持について具体的に取り上げている。 これらのガイドラインはもともと.臨床医が体系的でエビデンスに基づいた臨床プロトコルを開発するのに役立つように開発されたものであるが.臨床医は勧告を臨床実践に反映させ.ガイドラインのさまざまなレベルの勧告を解釈するという課題に依然として直面している。 今回の調査では.重症の外科患者の50％がガイドラインで推奨されている標準的な治療を受けていないことが判明した。栄養支持ガイドラインの「知識の翻訳」.つまりガイドラインに従うことよりもガイドラインを正しく解釈することの方が重要であり.その適用方法を探ることが重要である。 つまり.ガイドラインを正しく解釈することは.ガイドラインに沿った栄養支持を実施することよりも重要であるということである。
2.肝胆膵手術と周術期の栄養支持
栄養不良は.切開部剥離.組織治癒不良.感染.胃排出遅延.回復遅延などの術後合併症の発生率を高める可能性が高い。 術前のアルブミン値が低いと.術後の合併症および死亡率が増加する可能性がある。 複雑な肝胆道系手術の後.身体は非常にストレスの多い状態にあり.高い異化作用とそれに伴う外因性アミノ酸およびエネルギーの利用障害によって特徴づけられるが.後者は肝胆道系手術患者の術後栄養支持の難しさをさらに複雑にしている。 これが基本的なコンセンサスであるため.周術期の栄養支持が肝胆道系手術患者の予後に及ぼす影響を比較することはもはや不可能である。 以前は.術前の栄養支持は術後の合併症発生率および死亡率に影響を及ぼさないと考えられていたが.これは栄養支持の不適切なアクセスまたは不十分な期間が関係している可能性がある。 術前栄養支持の期間についてコンセンサスは得られていないが.一般的な推奨は7～14日間であり.これは栄養支持の効果を得るには短すぎる。 術後早期には.体内恒常性の維持と手術ストレスの軽減に主眼が置かれるため.術後の栄養支持は術後48時間から開始できる。
術後の肝胆膵栄養支持は.主に術前の栄養不良が効果的に改善されていない患者や.腸瘻.膵瘻.胆道瘻.重度の腹部感染などの術後合併症を有する患者に対して行われる。 栄養補給の方法としては.腸管粘膜バリアーの維持.消化管液や消化管ホルモンの分泌促進.門脈灌流の改善.肝胆道機能の維持.ストレス軽減だけでなく.必要に応じて胆汁輸注を実施することで経腸栄養耐性を改善し.栄養吸収を促進することが.現在では明確に推奨されている。 したがって，複雑な肝胆膵外科手術では，術後消化管合併症の危険因子を考慮して，術中に予防的空腸瘻造設術を施行することもある。 経腸栄養を重視することは.非経口栄養を完全に否定するものではないことに注意することが重要である。
近年.加速リハビリテーション手術（FTS）の概念がさらに発展しており.FTSの中核が手術ストレスの軽減であることが.より多くのエビデンスに基づく医学的研究によって示されているため.FTSは栄養支持の重要性を無視しないだけでなく.周術期の回復に対する栄養支持の重要な役割も強調している。 栄養学的観点からは.その主な目標は.栄養支持を最適化することと.負の窒素バランスを最小限に抑えるために術前の飢餓を避けることである。 伝統的な選択手術前夜の絶食が代謝ストレスを誘発し.ミトコンドリア機能を損なうだけでなく.インスリン抵抗性をもたらすのに対し.術前の腸管内糖質負荷は術後のインスリン抵抗性を低下させ.窒素バランスを改善し.術後の入院日数を短縮し.術後の回復を促進する。 最近の研究で.膵臓切除を受けた145人の患者は.回復促進手術のコンセプトを導入した後.合併症が有意に少なく.入院日数も短縮したことが示された。 低侵襲手術手技の進歩.特に肝胆膵手術は大部分が右上腹部に限られ.消化管への侵襲が比較的少ないため.術後早期の経腸栄養または経口栄養が可能である。
外傷は.インスリン感受性および組織が糖およびグリコーゲンを取り込む能力を低下させ.高血糖を引き起こす可能性があり.栄養支持を実施する際には.高血糖が手術予後に及ぼす影響に特に注意すべきである。 重症患者における血糖コントロールおよび集中的インスリン療法は広く注目されており.周術期においても同様であるべきである。 膵頭十二指腸切除術後の術後早期高血糖（>7.77mmo/L）は合併症発生率を3倍近く上昇させるが.術後の厳格な血糖コントロールにより術後合併症発生率を低下させることができる。 肝胆膵外科では報告されていないが.7.77～9.99mmol/Lの周術期血糖コントロールがより望ましい範囲である。
3.肝切除術と栄養支持
肝切除術はこの20年間で飛躍的な進歩を遂げ.手術成功率は有意に高く.合併症発生率は低くなっている。これは.肝解剖学の深い理解と肝切除術の手技の著しい進歩だけでなく.術前の栄養評価と術後の栄養支持の進歩にも関連している。 さらに.肝切除の成功は術後の残存肝機能の回復および再生と密接に関連しているため.術前の栄養状態は術後の残存肝再生の重要な危険因子の1つであり.術前の栄養評価の重要性がさらに強調されている。
栄養補給は.大規模肝切除後の残肝再生のための標準的な治療手段の1つである。 炭水化物は主なエネルギー源であり.最近の臨床試験では.術前の肝グリコーゲンの貯蔵量を増やすことで.酸化ストレスや虚血再灌流障害に対する肝臓の耐性が有意に改善すること.また術前の糖分摂取により肝大切除後の肝機能障害を予防または軽減できることが示されている。 しかし.肝切除患者の術後の肝臓の栄養状態と再生能力に関する系統的な危険因子分析は不足している。 いくつかの試験では.年齢.性別.肥満度.原発性肝疾患.化学療法.血小板数.肝脂肪化の程度がすべて.術後の肝再生に影響を及ぼす可能性があることが示されている。
術前の肝臓の栄養状態は.術後の残存肝の再生能力を直接決定するため.肝切除の栄養支持レジメンは栄養状態の異なる肝臓で異なる。 健康な肝臓で大肝切除術を受ける患者の場合.術前の栄養不良は主に術後合併症と関連しており.栄養支持の主な目的は術後早期に栄養基質を供給することであり.経腸栄養が望ましく.非経口栄養は7～10日間腸または口腔からエネルギーを摂取できない患者にのみ適している；生体肝ドナーまたは腹腔鏡下肝切除術を受けた患者の場合.栄養状態は比較的良好であり.以下のように術後期間を早めることができる。 最も困難な点は.肝硬変を合併した肝切除患者の栄養支持であり.栄養支持の様式や処方については議論が分かれるところである。
現在のところ.すべてのタイプの肝胆道疾患患者に対する完璧な栄養処方は存在しない。 近い将来.劇症肝不全.胆汁うっ滞性肝疾患.脂肪肝.肝硬変など.さまざまな肝機能障害に対する個別の栄養支持ガイドラインが出現するかもしれない。
4.代謝と免疫のサポート-栄養療法の最前線
過去30年間で.体内の恒常性バランスを維持するための栄養素の分子的および生物学的効果についての理解が深まり.外科栄養の概念と原則はかなり進歩した。 初期の栄養支持は.除脂肪体重の維持.免疫機能の維持.および生体内の代謝性合併症の予防を促進するための基質の供給に主に焦点が当てられていた。 現在では.栄養支持は栄養療法.特にストレスに対する代謝反応の遮断.細胞への酸化的損傷の予防.および免疫機能の調節により焦点が当てられており.さまざまな特異的な栄養基質と微細な血糖コントロールによって最も速い進歩がなされている。
非経口栄養が肝免疫機能に影響を及ぼす可能性があることは.多くの文献が証明しており.最近の研究では.魚油を強化した非経口栄養は.PN誘発免疫破壊を部分的に逆転させ.肝動脈内細菌注入によって生じた肝障害のラットモデルにおいてPN誘発肝障害を改善すること.グリシル-グルタミンジペプチドを腸管に補充することで.肝移植ラットの腸管粘膜バリア機能を保護することが判明している； 炎症.感染.酸化ストレスが血中アンモニアによる神経学的障害を増悪させることが研究でわかっており.最近の研究では.ある種の抗酸化物質を補充することによって肝性脳症を予防または軽減することが試みられている；分岐鎖アミノ酸（BCAA）については多くの議論があり.特に非経口投与については説得力のあるデータが不足している。 最近の研究では.経腸的BCAA補給が肝切除後の血清エリスロポエチン（EPO）レベルを改善し.ひいては肝細胞の保護に有益である可能性が見出されている。 この新しい栄養療法の分野は.栄養免疫学または薬理免疫学と呼ばれることが多い。 近年.栄養免疫学に関する文献が増えつつあり.周術期の免疫栄養が手術患者の予後を改善するという点では一致しているが.免疫栄養の最適なタイミングは？ 特定の栄養基質の選択？ 投与量は？ さらなる研究が必要である。
5.結論
肝胆膵外科の発展は急速に変化しており.臨床栄養支持の概念と実践は大きく進歩しているが.具体的な実践と理論的研究にはまだ改善すべき点が多い。 栄養支持の目的はもはや栄養基質を提供することだけでなく.特定の栄養基質を追加することによって患者の予後を改善することである。 合理的な周術期の栄養支持療法を通じて.身体の免疫調節.血糖コントロール.組織・臓器機能の維持.ひいては手術成績の向上を図ることが.肝胆膵外科の栄養支持療法において今後追求すべき方向性である。