腹腔および腹壁の疾患
腹部傷害
ヒストリーテーキング】の様子
1.受傷の原因.程度.部位.時間.受傷後の変化など.詳しい病歴を聴取する。
2.精神状態.腹痛の部位や性状.消化器症状やショックなどの発現の有無に注意する。
身体検査］。
1.全身を総合的かつ丁寧に検査し.多発外傷の有無を把握する。
2.蒼白.四肢の冷え.脈拍の速さ.血圧の不安定または低下.あるいは検出不能.腹部外観の変化.腹式呼吸の有無.腹圧の程度と範囲.筋緊張.反跳痛.移動性濁音.肝濁音の有無.腸音の変化。
アンシラリーテスト
1.臨床検査：定期血球計算.血液型.血液凝固時間および赤血球圧.電解質.腎機能.尿定期.血液および尿アミラーゼなど。
2.機器検査：胸部.腹部のプレーンフィルム.必要に応じて腹部の超音波検査.CT検査。
3.診断的開腹術または腹腔洗浄。
診断と鑑別診断
腹部損傷の診断は.病歴.徴候.補助的な検査所見から一般に難しくはないが.腹部内臓損傷の有無.具体的にどの臓器が損傷しているかの判断は容易ではなく.明確な診断を下すためには帝王切開が必要となる場合もある。
1.閉創は内臓損傷の有無がポイント.以下の条件のいずれかに該当すれば.腹部内臓損傷があると考えるべき。
(1)ショックの初期症状
(2)吐き気や嘔吐を伴う激しい腹痛が持続する場合。
(3)著しい腹膜刺激性がある。
(4)気腹。
(5) 腹部の移動性濁音。
(6)血便.吐血.血尿。
(7)直腸前壁の圧迫感又は変動感.血液の付着した指紋。
(8)開腹手術または洗浄液で陽性所見がある。
(9)観察中に症状が悪化し.より顕著な徴候が見られた場合。
2.開放創は腹腔への侵入の有無と内臓損傷の有無がポイント。
(1) 腹腔内の内臓損傷の存在を示唆する上記と同様の状況が.貫通型損傷の場合にも適用される。
(2) 穿刺傷が腹腔内に入ったかどうかを判断する方法は.以下のとおりである。
(1)プローブや針で探ること。
(2)傷害を受けた管のヨウ素画像。
治療の原則
1.外科的手術をしない治療法
(1) 生命に関わる傷害に最初に対処し.効果的な呼吸循環を維持する。
(2) 障害のない静脈アクセスを確立し.できるだけ早く輸液と血液を投与し.有効な血液量と酸塩基平衡を維持する。
(3) 精神状態.呼吸.尿量.腹部の状態の変化を注意深く観察し.心電図.血圧.脈拍のモニタリングを強化する。必要に応じて中心静脈圧ラインを留置する。
(4) 診断が確定するまでは.鎮痛剤を使用しないこと。
(5) 腹腔内臓器障害が除外されていない場合は.絶食とする。
(6)開放創に対する広域抗生物質の早期投与とTATの早期注入。
(7) 腹腔内臓器損傷の診断が明確なもの.あるいはその疑いが強いものは.積極的に緊急の術前準備を行い.早期の手術に努める。
2.外科的治療。
(1)手術の適応：以下の状態になった場合は.速やかに帝王切開術を行うこと。
(1) 腹痛及び腹膜刺激徴候の進行性悪化又は拡大。
(2)腸音が減少または消失.または著しい腹部膨満感。
3）全身状態の悪化.口渇.いらいら.脈拍の増加または体温.白血球数の上昇。
4) 横隔膜下の遊離ガスの顕在化。
5) 赤血球数の減少が進行する。
6）血圧が安定しない.あるいは低下している。
7）開腹によるガス.非凝固血液.胆汁.消化管内容物の吸引
8) 消化管出血
(9)ショックに対して積極的な蘇生を行ったが改善しない.または悪化が続く場合。
(2) 手術の選択肢
(1) 脾臓破裂：脾臓摘出術を基本として.脾臓温存手術：脾臓修復.部分切除.脾臓移植を含み.特に小児に適する。
2）肝破裂：軽度の肝破裂には肝修復術が.局所縫合による止血ができない方には肝動脈結紮術が.重度の肝破裂には肝切除術が適しています。
(3)膵臓損傷：膵臓裂傷には縫合ドレナージが適し.膵体尾部破裂には膵体尾部切除が適し.膵頭部破裂には遠位切断膵管空腸と近位縫合によるY字吻合が適し.膵頭部切除は膵頭部と十二指腸とを合わせた重傷にのみ適しており.この手術が必要である。
(4) 十二指腸損傷：裂け目が小さく.縁がきれいで.血流がよく.張りのないものには単純修復が適している；裂け目が大きく.直接縫合できないものには腸片による修復が適している；十二指腸の第3節.第4節の重傷には損傷腸節の切除吻合が適している；十二指腸の第1節.第2節の重傷や膵臓損傷を同時に持つものには膵頭十二指腸切除術が適している。 は.十二指腸の第2節が膵臓の頭部まで高度に断片化し.修復が不可能な場合にのみ適用されます。
(5) 胃穿孔：損傷が重度でなく.裂傷が直接または再縫合で止血できる場合は胃修復.損傷が広範囲の場合は胃部分切除の適応となる。
(6) 小腸穿孔：単純修復は中断横縫いによる全身閉鎖.腸管切除吻合は大きな裂け目や腸管壁組織の重度の挫滅.腸管の小区分の多重破裂.腸管の部分または完全破裂.腸管壁の血流に影響を与える腸間膜損傷に適応される。
(7) 大腸穿孔：亀裂が小さく.腹腔内の汚染が軽く.全身状態が良好な右半結腸の破裂には一期修復または切除吻合の適応.汚染が激しい左半結腸の損傷には腸瘻の適応となる。
(8) 直腸損傷：直腸縫合修復術とS状結腸二重管ストーマ.直腸周囲隙間ドレナージ。
(9) 後腹膜血腫の探査.血腫の除去.破れた血管の結紮又は修復.損傷した臓器の治療。ただし.小さな血腫や非伸展性血腫は治療の必要がない場合もある。
[有効性の基準
1.治療：症状の消失.創傷治癒.正常な機能への復帰。
2.良好：症状が改善し.一部の機能が正常化する。
3.治らない：治療を受けていない.または治療効果がない。
排出基準
治癒または予後の改善を達成した方。
腹部腫瘤
歴史を学ぶ】。］
1.塊の出現時期や成長速度について問い合わせる。
2.腹痛.発熱.黄疸.血便.血尿などの併発がある場合。
3.全身状態の変化.衰弱の有無.貧血など。
身体検査］。
1.一般検査：鎖骨上部の表在リンパ節腫脹の有無に注意する。
2.専門医の条件：腫瘤の部位.数.大きさ.形.質感.境界.可動性および局所圧痛；直腸診。
[付帯する試験】。］
1.一般外科でのルーチンの術前検査。肝癌の疑いがある場合はAFPを確認する必要がある。
2.機器検査：腹部単純撮影.B超音波検査.CTまたはMRI.生検を伴う胃カメラ.バリウム食またはバリウム注腸.静脈性腎盂造影など.条件に応じて行う。
3.貫通検査：嚢胞性腫瘤の性状を判断するのに役立つ。
診断評価】について］
病歴.徴候.補助的な検査に基づいて.ほとんどの腹部腫瘤の性質を明らかにすることができますが.少数のものは.診断を確定するために腹部解剖と病理学的検査を必要とします。
鑑別診断
一般的な腹部腫瘤には以下のようなものがあります。
1.炎症性腫瘤：腹部膿瘍など。
2. 外傷性腫瘤：後腹膜血腫。
3.巨大な脾臓。
4. 腫瘍：肝臓や胆嚢.胃腸.膵臓.脾臓.腎臓.卵巣.後腹膜の良性および悪性腫瘍があります。
5.嚢胞：肝臓や胆嚢.腎臓.膵臓.卵巣などに嚢胞ができ.水腎症もある。
[治療の原則]。
できるだけ早く診断し.治療方針を決め.手術が必要なものはできるだけ早く手術し.それぞれの疾患に応じて適切な手術方法を採用すること。
治療基準
1.治癒：臨床的な症状や徴候が消失し.機能が回復すること。
2.改善：臨床症状や徴候が改善され.一部の機能が回復すること。
3.治らない：治療を受けていない.または治療効果がない。
排出基準
治癒または効能の改善を達成した者。
腹部膿瘍
履歴の採取】について
1.急性腹膜炎.腹部外傷.腹部手術の既往歴がある。
2.腹痛.吐き気.嘔吐.感染症や中毒の症状。
身体検査
腹部に腫瘤を認め.軟らかく固定され.境界が不明瞭で.局所的な圧迫痛を伴うことがあります。
補助検査
1.臨床検査：白血球数の上昇.好中球比率の上昇など。
2.機器検査：腹部単純撮影.B-超音波検査またはCT検査。
3.診断用穿刺：B超音波またはX線のガイド下で行う。
[診断】を行いました。］
腹膜炎や腹腔内臓器の炎症が治療により改善した場合や.腹部手術後数日経って腹痛や発熱が生じた場合.原因がはっきりしない場合は.この病気を考える必要があり.上記の補助的検査で診断することができる。
[鑑別診断】を行いました。］
1.腹部膿瘍は.横隔膜下膿瘍.腸管間膿瘍.骨盤内膿瘍と区別が必要である。
2.横隔膜下膿瘍は胸部膿瘍や肝膿瘍との鑑別.骨盤内膿瘍は骨盤内炎症性腫瘤との鑑別が必要である。
治療の原則
1.外科的手術をしない治療法
(1) 役職：準現業職。
(2)絶食と胃腸の減圧。
(3) 抗生物質：原因菌に応じて適切な抗生物質を使用すること。
(4) 鎮静.鎮痛.酸素投与
(5)水分.電解質.酸塩基平衡の維持。
(6) カロリーや栄養の補給.貧血の是正など。
(7) 穿孔して膿を吸引する：超音波下で行うことができ.吸引後に抗生物質を腔内に注入することができる。
2.外科的治療
(1) 適応症：手術以外の治療で効果がなく.中毒症状が重く.サイズが大きい腹部膿瘍。
(2) 手術の選択：膿瘍の切開とドレナージ.膿瘍の位置により適切な切開とルートを選択する。
[有効性の基準
1.治癒：臨床的な症状や徴候が消失すること。
2.改善：基本的な体温の正常化.症状の改善。
3.治らない：治療を受けていない.または治療効果がない。
排出基準
治癒または効能の改善を達成した者。