本論文はJournal of Laparoscopic Surgery, Vol.5, No.1, 2008
ZHANG Chengpeng HOU Dongsheng YE Jinsong
（Department of General Surgery, Minimally Invasive Surgery Centre, The First Affiliated Hospital, Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, China）
[Abstract] 目的：腹腔鏡下膵周囲血管郭清術における開腹した脾シャント枝と腎シャント枝の管理を探る。 方法：食道胃底静脈瘤を合併した門脈圧亢進症患者3例に全腹腔鏡下手術による膵周囲血管解離術を施行し.術前CTで明らかな脾シャントと腎シャントが検出されたため.解離した脾静脈の近位端を結紮し.脾臓を温存した。 結果：3例とも成功し.手術時間はそれぞれ125分.75分.105分.術中出血量はそれぞれ80ml.45ml.65ml.輸血なし.中間開腹なし.術後在院日数は4～7日であった。結論：開腹脾腎シャント分枝の腹腔鏡下心膜血管切開術では.脾静脈と腸間膜静脈の合流部でクランプした後に脾静脈を切離し.温存した脾腎シャント分枝を切離し.脾静脈の近位端を結紮して脾臓を温存することができる。 脾静脈を下腸間膜静脈と脾腎シャントの間にクランプし.その後脾臓を門脈系から体循環系に迂回させるように剥離すれば.脾臓温存の方法としてより合理的であり.脾臓本来の機能を温存し.門脈圧亢進症を軽減し.脾臓機能亢進症の原因を除去することができ.効果もより望ましい。 Zhang Chengpeng, Department of Minimally Invasive General Surgery, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, China
[Keywords] Laparoscopy; Dissemination; Splenic-kidney shunt; Portal hypertension
腹腔鏡下食道胃切除術における脾腎側副シャントの管理 腹腔鏡下食道胃血行再建術における脾腎側副シャントの管理
張成鵬.侯東生.葉錦松.他.第一外科.低侵襲手術センター.一般外科。広州医科大学第一附属病院低侵襲手術センター一般外科
[要旨] 目的：脾腎血行再建術の実施可能性と安全性を検討する。腹腔鏡下食道胃血行再建術における脾腎側副シャントの管理 方法：全腹腔鏡下食道胃血行再建術を3例施行した。腹腔鏡下食道胃血行再建術は3例施行され，これらの症例では脾シャントが開存していることがCTで確認されたため，脾シャント側副シャント造設術を施行した．手術時間は125分.15分.105分で.出血量は80％であった。 手術時間は125分.15分.105分.出血量はそれぞれ80ml.45ml.65mlであり.輸血を必要とした症例や開腹手術に移行した症例はなかった。術後の入院期間は4-7日であった。脾臓の機能を保持し.門脈圧亢進症を改善し.脾機能亢進症の病因を除去することができる。 腹腔鏡下; 脱血管術; 脾腎側副シャント; 門脈圧亢進症
近年.腹腔鏡下手術の急速な発展と機器の継続的な更新により.門脈圧亢進症の外科的治療が組み合わされ始めている[1]。 このような肝硬変による門脈圧亢進症の特殊な血流状態のために.身体は門脈系の圧力を下げるために一連の門脈シャントを自然に形成し.脾腎シャントはより一般的な症例の一つである。
1 臨床データと方法
1.1 一般データ このグループの3例（女性2例.男性1例）は47歳.56歳.59歳であった。 術前診断は.肝炎後肝硬変.門脈圧亢進症.食道胃底静脈瘤.脾機能低下症であった。 3例とも術前にCTによる門脈系の3次元再構築を行い.いずれも肝硬変.門脈肥厚.食道下部の高度の静脈瘤を認めた。 脾臓は肥大し.脾シャントは開大しており（図）.Child rating of liver functionはそれぞれA.B.Aクラスであった
選択基準：①肝硬変および門脈圧亢進症.Child rating of liver functionがAまたはBクラス.CT所見：脾シャントが開大しており.胃上部の手術歴がなく上部消化管出血の既往がある。 食道中下部の静脈瘤が中等度以上のもの.吐血歴のあるもの.食道下部の静脈血管の破裂による制御不能な出血の可能性のあるもの。 脾機能亢進症で脾臓が肥大している者。 高度の腹水.明らかな黄疸.内科的治療による上記症状の改善がないもの。 除外基準：(1)脾周囲炎.脾静脈炎.脾静脈血栓症.(2)食道・胃底静脈瘤を伴う脾機能亢進症が重篤で.出血が起こっている.(3)肝機能Child C grade.(4)その他従来の腹腔鏡手術禁忌。
1.2 方法
術前に胃管と尿道カテーテルを留置し.全身麻酔下で背部左側を高くし.右斜位で気管内挿管を行った。 腹腔鏡下観察孔として臍上1cmに開気孔を設け.CO2気腹圧を13〜15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）とした。 腹腔内を観察したところ.明らかな腹水はなく.肝臓は小さく硬く凹凸があり.脾臓は大きく.食道下部と膵周囲に明らかな静脈瘤がみられた。 脾臓の大きさに応じて.10mmのトロカールを左前腋窩肋骨縁下に.5mmのトロカールを左鎖骨正中肋骨縁下に.5mmのトロカールを右鎖骨正中肋骨縁下に留置し.2つの主要な手術位置である心窩部と脾門の間の転換を容易にするという要求を満たすようにトロカールの位置を調整した。
まず.胃憩室靭帯を切開し.膵臓上縁で後腹膜を切開し.脾動脈と脾静脈を分離・検索した。 脾静脈は脾動脈の下方に分離し.脾静脈と下腸間膜静脈の合流部でクランプし.脾シャントと腎シャントを温存したまま脾静脈から剥離した。 ここで.下腸間膜静脈がスムーズに門脈に戻り.脾腎シャント分枝が無傷であることを確認するために.術前のCT三次元再構成の結果を組み合わせる必要がある。
その後.PKナイフを上方に用いて胃脾靭帯の分離結紮を続け.短胃静脈をチタンクリップで閉鎖し.食道裂孔に達するまで分離した。 肝胃靭帯を切開し.左肝臓を三葉鈎で後退させて心膜を露出させ.チタンクリップで左胃動脈と静脈の幹を根元で結紮し.静脈は胃小弯側面の上部2/3を切離し.食道裂孔まで結紮した。 横隔膜食道裂孔を開き.下部食道静脈を約6～8cm上方に遊離結紮し.高位食道枝を電気凝固により剥離した。 その後.前食道心窩部の漿膜に沿って左腎下動脈を剥離できる。 トレフォイルフックで胃を右側に引っ張り.胃・膵裂孔から胃後方血管と眼底血管.膵臓の交通枝を見つけて剥離する。
2.結果
3例は手術に成功し.手術時間は125分.75分.105分.術中出血量は80ml.45ml.65ml.輸血なし.中間開腹なし.入院期間は4～7日であった。 術後1日目に全員が土下座し.術後2-3日でドレーンを抜去し.術後2-3日で食事をとった。 食事は術後2～3日目に摂った。
脾機能低下症は改善し.術翌日には白血球数.血小板数は術前の2.0×109/L以下から正常値に回復し.その後も上昇を続け.術後5日目に血小板数平均365×109/L.白血球数平均24.5×109/Lとピークに達し.術後14日目末には正常値に回復した。
下部食道静脈瘤は術後3ヶ月と6ヶ月の胃カメラ検査で消失し.24ヶ月の経過観察でも出血の再発はなかった。 脾臓は術前に左肋骨縁下2cmで触知可能であったが.触知不能に縮小した。
3.考察
肝硬変における門脈圧亢進症の外科治療は低侵襲の時代に入り.腹腔鏡手術手技の発展により.腹腔鏡下大動脈周囲血管解離術は複雑な手技として検討されるようになり.一部の学者は腹腔鏡手技を用いたこの手技の実現可能性を証明するために一連の動物実験を行った[3]。 現在.腹腔鏡下膵周囲血管切開術はハンドアシスト腹腔鏡アプローチが主流であり [4].全腹腔鏡はあまり行われていない。 脾腎シャントが自然発生した患者では.脾臓を循環系に外科的に転用することで.腹腔鏡下膵周囲全血管切開術を “低侵襲的 “に行うことが可能となる。
3.1 脾臓を残すことの可能性
1970年.米国のNajjarは.脾臓が産生するテトラペプチド.マクロファージ増強ペプチド（tuftsin）が.好中球や単核食細胞の活性を高め.走化性や貪食作用を促進し.リンパ球の主な機能であるリンパ球の貪食作用を増強することを初めて発見した。 リンパ球の貪食作用により.抗感染能力を発揮する。 脾臓摘出後.タフチンは一緒に消失する。 これは脾臓のユニークな免疫増強特性を説明するものである。
門脈圧亢進症における「病的脾臓」に対する脾臓摘出の価値と実行可能性は.長い間論争の的となってきた。 単純な脾摘により.門脈圧亢進症の門脈血流を40％減少させることができると報告されている。 Xu Q [5]らは.手術中に遊離門脈圧を測定することで.脾摘後の遊離門脈圧に脾動脈結紮と比較して有意な変化がないことを明らかにした。 また.腹腔鏡下脾摘後の門脈血栓症は.脾静脈内に渦を形成しやすいこと.脾摘後の血小板数の急激な上昇により.脾静脈切痕や門脈血栓症の発生率が高くなることから.比較的頻度の高い合併症であることが報告されている[6]。Orozcoらは.術中血圧と術後門脈血栓症発生率を検査することにより.脾動脈結紮術に比べ.脾摘術では術中出血と門脈血栓症発生率が有意に高いことを明らかにした。 門脈血栓症の発生率は脾臓温存群より脾臓摘出群で有意に高かったが.再発出血率.手術時間.術後合併症に差はなかった[8]。
肝硬変や門脈圧亢進症患者では.脾臓周囲の癒着や凝固障害.また脾臓と周囲の組織や臓器との間には脾横隔靭帯.脾腎靭帯.脾索靭帯などの実質的な結合や血管交通があり.門脈圧亢進症例では脾臓はこれらの構造を介して門脈血流を部分的にシャントできるため.温存が可能であると考える。 さらに.これらの解剖学的構造を腹腔鏡で管理することは.手術の技術的難易度を高めることは間違いない。 免疫機能という点では.免疫不全の肝硬変患者では脾臓の温存はより有意義である。
3.2 開腹脾シャント分枝の腹腔鏡管理の優位性：
門脈圧亢進症の現在の外科治療は.上部消化管出血の発生を抑制または減少させることを主目的とする治療的アプローチに過ぎず.肝臓自体の病変を治癒させることはできない。 肝炎後肝硬変患者では肝炎ウイルスが存在するため.抗ウイルス療法が必要となることが多い。 現在一般的に使用されているインターフェロンなどの抗B型・C型肝炎ウイルス薬は骨髄抑制の症例が多く[9].白血球がさらに減少する可能性があるため.門脈圧亢進症における脾機能亢進症による白血球の減少は禁忌であり.この時.脾機能亢進症の解除がさらに急務となる。
門脈圧亢進症が発生すると.人体では一連の門脈シャントが自然に形成されるが.その中で最も多いのが脾腎シャントで.発生確率は20％近く[10]と決して珍しくない。 腹腔鏡手技を組み合わせ.これらのシャントを利用することは.すべての関係者にとって有益な状況となりうる。 腹腔鏡手技が本来持っている拡大画像と微細な剥離という利点は.この手技において十分に発揮される。 一般に開腹による心膜血管切開術は.大きな腹部切開を必要とし.患者の体内環境に大きな影響を与えるが.腹腔鏡下手術は本質的に侵襲が少なく.回復が早いため.患者は開腹による外傷を免れることができ.脾臓を温存することで完全な腹腔鏡下手術が可能となる。 この患者の場合.術前のCT検査で脾腎シャント分枝が開存していることが判明し.脾腎シャント分枝の位置を特定するために.直ちに門脈系の3次元再構築が行われた（図参照）。 脾腎シャントの位置はすべて.脾臓門の近くの脾静脈にあり.合流した左腎静脈に接続していた。 脾静脈は脾門を出た後.脾腎シャント枝を出し.下腸間膜静脈と合流して門脈に流れ込むが.この2つの枝の間を手術でクランプして剥離する位置は.画像に基づいて特定できる。 <つまり.下腸間膜静脈の門脈への還流に影響を与えることなく.開腹した脾静脈シャント分枝を使って脾静脈血を左腎静脈に流すことができる。 Warrenの手術（選択的遠位脾腎静脈シャント）の考え方に沿ったもので.脾臓本来の機能を温存し.門脈圧亢進症を軽減し.脾機能亢進症の原因を取り除き.より満足のいく結果を得ることができる.より合理的な方法である。 Surg Endosc.2003,17(10):1614-1619
[2] Liu Y. 肝硬変における門脈圧亢進症出血に対する門脈周囲血管剥離術。 Western Med.2006,18(3):330-331
[3] Salama IA, Helmy A, Connolly R, et al. Laparoscopic devascularization of the lower esophagus and upper stomach. Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003, 13(1):59-63.
[4] Yamamoto J, Nagai M, Smith B,et al.
[5] Xu Q,Hua,R。脾腎シャントと脱血管術の併用と脱血管術単独が門脈系の血行動態に及ぼす影響。脾腎シャントと脱血管術の併用と脱血管術単独の併用が門脈系の血行動態に及ぼす影響。 br />1105
【7】Harris,William,Marcaccio,Michael.Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy.Canadian Journal of
[8] Orozco H,Mereado MA,Martinez R, et al. Is splenectomy necessary in devascularisation procedures for the treatment portal hyperension[br />[8] Orozco H,Mereado MA,Martinez R, et al. 脾臓摘出術は.出血性門脈圧亢進症の治療において必要なのか？
[9] Zhang B,Xu Q,Du JX. 鍼灸治療によるインターフェロン骨髄抑制30例の臨床研究.
[10] Pan WD,Xu RY,Relationship between portal hypertensive gastropathy and existence of spontaneous spenorenal
[10] Pan WD,Xu RY,Relationship between portal hypertensive gastropathy and existence of spontaneous spenorenal
[11] Pan WD,Xu RY,Relationship between portal hypertensive gastropathy and existence of spenorenal
[11] 江HC.劉C.門脈圧亢進症における脾臓温存に関する問題点。