大きな軟部組織の損傷は.臨床現場では比較的よく見られる。 毎年.多発する突発的な事故による重篤な外傷患者は増加しており.適切な治療を行わなければ.創部の壊死.組織の液状化.感染症などの有害な結果を招きやすい。
従来の治療法は.徹底的なデブリードメントの後.創にドレナージストリップを置き.術後は定期的に薬や抗感染治療を変えるというものでした。 これは感染のリスクを高めるだけでなく.患者や医療スタッフの苦痛や負担を増やし.交差感染や院内感染の原因にもなる。
大きな軟部組織損傷の治療に持続的閉鎖陰圧ドレナージを使用することで.外傷面から壊死組織や液状化した組織を適時に排出することができ.外傷肉芽組織の成長に適した環境を提供することができる。 また.全身性炎症反応症候群（SIRS）や多臓器機能不全症候群（MODS）の発生率を低下させ.創傷治癒の速度を著しく改善し.創傷の分解産物による毒素を二度処理することがないため.合併症も減少する。 以下に.2009年9月から2012年1月までに当院に入院した63名の大型軟部組織損傷患者の治療について報告する。
1.臨床データ
1.1 一般データ 63例のうち.男性48例.女性15例で.年齢は17歳から65歳.平均年齢は31.7歳であった。 下腿軟部組織剥離損傷22例.皮下脂肪液化を伴う大腿軟部組織挫傷9例.骨露出と皮膚欠損を伴う脛骨腓骨開放骨折17例.皮膚剥離損傷7例.下肢外傷後皮膚壊死6例.骨筋膜コンパートメント症候群を伴う下腿皮膚挫傷2例であった。
1.2材料と方法
1.2.1材料
①透明縫合パック。
②医療用フォーム（VSD素材）：武漢Visdi医療技術有限公司のポリエチレンアルコール含浸海藻塩フォーム（通称「人工皮膚」）。 オリジナルパッケージは10cm×15cm×1cmで.創傷の大きさや形状に合わせて適切に切り取ることができ.内部には多横方向に穴の開いた硬質シリコーンプラスチック製のドレナージチューブが入っています。
③半透湿性粘着フィルム：英国S&N社製の一方向に通気性のある透明フィルムで.貼りやすく.非アレルギー性で通気性・透湿性に優れています。
④ティージョイント。
⑤陰圧源：VSD特殊吸引機またはベッド頭部の中央陰圧装置。
1.2.2方法
軟部組織剥離の場合は.まず創を取り除き.剥離した皮膚を切り取って薄くし.それを埋め戻し.陰圧閉鎖ドレナージのためにVSD材料で表面を覆います；開放骨折の場合は.緊急時に骨折の単純固定を行い.軟部組織でできるだけ骨を覆い.剥離した皮膚を薄くし.穿孔し.創に埋め戻し.陰圧閉鎖ドレナージのために均等な圧力をかけます；皮膚挫傷の場合は 皮膚挫傷の場合.徹底的な剥離の後.外傷と同程度の大きさのVSD材料を採取し.外傷をVSDで覆い.外傷に完全に接触させ.VSDの端を皮膚に断続的に縫合して固定する。
75％アルコールでVSDの縁の皮脂を除去し.乾いたガーゼで拭き取り.空気の漏れを防ぐため.創の縁から3cm以上を覆うように生体透過性フィルムで創全体を閉じる。 創の横のフィルムの下からドレナージチューブを出し.陰圧源に接続する。 創を収縮させると.VSDがフィルムとともにはっきりと潰れ.良好な密閉性と陰圧効果が得られる。 創が閉じれば.特別な処置は必要ない。 ドレナージボトルの陰圧インジケータを頻繁に観察する必要があり.陰圧は通常-0.017～-0.080MPaの間でコントロールされる。
潰れたVSDが元の状態に飛び出したり.フィルムの下に分泌物が溜まって陰圧が低下しているようであれば.シールを確認し.後で生体透過性フィルムペーストで閉じるか.陰圧ドレナージボトルを交換する必要がある。 ドレナージから7～10日後にフィルムを剥がし.VSDを外して創部を観察する。 皮膚剥離創でその場で皮膚移植を行う場合は.術後2週間後にドレッシング材の交換と創の除去を続ける。 皮膚挫傷の場合.排出物が少なく新鮮な肉芽があれば.自家皮膚移植やフラップ移植を行って創を閉鎖することができる。 逆に.多発性VSDドレナージが必要である。
2.結果
63例に対して.1～2回の持続陰圧閉鎖ドレナージを7～10日間行った。 ふくらはぎ皮膚剥離損傷22例では.術後7日目にドレーン抜去とドレッシング材交換を行い.術後2週間後に創部を除去した。 創傷は良好に治癒した。
下腿の骨筋膜性コンパートメント症候群の2例では.術後5日目に下腿の腫れが治まり.ドレナージ器具を抜去し.筋壊死を起こすことなくそのまま創部を閉鎖した。 全例において.全身および局所の合併症はなかった。
3.考察
大きな軟部組織損傷の患者の治療において.陰圧閉鎖ドレナージ法は創の迅速な閉鎖を達成することができ.他のより重篤な損傷の管理のための貴重な時間を獲得し.重篤な外傷の包括的な治療を促進することができる。 陰圧閉鎖ドレナージ法での治療後.創傷面は約20％減少し.死腔は完全に除去され.創傷面の肉芽組織は平坦で新鮮で毛細血管に富み.感染した創傷面の細菌培養は陰性であり.総入院日数は大幅に短縮され.包帯交換の回数.抗生物質の投与量.費用は大幅に削減され.病気の経過は1M3-1/2短縮されます。
さらに.包帯交換は7-10日間不要で.包帯交換を繰り返すことによる痛みや苦痛が軽減されます。 そのため.ドレッシング材の交換を繰り返すことによる患者への苦痛が軽減され.医療従事者の負担も軽減される。 初期管理で閉鎖が不可能な軟部組織の汚れや欠損創のある患者や.壊死の境界が確認できず徹底的なデブリードマンが困難な場合.陰圧閉鎖ドレナージ法で創を覆うことは優れた方法である。
創傷を陰圧閉鎖ドレナージで覆うことは.再汚染を防ぐだけでなく.創傷からの分泌物.滲出液.壊死組織片を適切に排出し.感染制御と組織浮腫の軽減を容易にし.創傷の強制的な一段階閉鎖後の二次感染や皮膚移植や組織フラップ移植修復の手術失敗の可能性を回避する。 本データは.持続的陰圧閉鎖ドレナージ法の実用的な臨床効果を確認するものであり.広く応用する価値がある。
陰圧閉鎖ドレナージ使用時の注意点：
①創部から壊死組織や異物を可能な限り完全に除去する。
創傷の大きさや形状に合わせて無菌状態でポリマーフォームをトリミングし.フォームが創傷全体に完全に触れるように配置する。
ドレナージチューブの横穴と先端はすべて発泡材に完全に埋め込む。ドレナージチューブと発泡材の端の間の距離は2mmを超えないようにし.使用する発泡材が大きい場合は2本以上のドレナージチューブを配置するが.余分なドレナージチューブは創傷の大きさに応じてトリミングして切り落とす。
④傷口はしっかり閉じる。 シーリングに使用するポリウレタンフィルムは生体透過性フィルムで.密着性がよく.2週間連続使用してもアレルギー性皮膚反応を起こすことなく.皮膚（汗孔）からの蒸散を確実にする。 創傷の閉鎖は陰圧維持の重要なステップであるため.慎重かつ患者への対応が求められる。 ドレッシング材を装着する際は.十分な長さのフィルムでドレナージチューブを包んでから創部に装着する「腸間膜法」を採用している。
⑥効果的な陰圧の確実なサインは.発泡材の明らかな収縮と硬化である（フィルム越しに観察でき.触ることもできる）。 陰圧が消失したら.直ちに閉鎖部の締まり具合をチェックし.必要であれば補正する必要があることに注意しなければならない。そうしなければ.創傷は閉鎖された非陰圧環境にあり.感染によって急速に悪化する可能性がある。
創傷がきれいになったら.第二段階の縫合.遊離皮膚移植.組織フラップ移植を行うことができます。
傷が大きかったり.感染がひどい場合は.1回目の陰圧閉鎖から7日後に2回目の陰圧閉鎖を行うこともあります。 通常.2回目の閉鎖に使用するフォーム材の面積は1回目の2/3～3/4とし.肉芽形成と死腔の充填をより促進する。