原発性肝がん（肝細胞がん）の治療では.手術を中心とした総合的な治療が主流となっていますが.その中でも肝動脈と門脈の二重化学塞栓療法による肝血管インターベンションは.手術以外の腫瘍治療や術後の腫瘍再発・転移予防の主要手段の一つで.より優れた効果を得ています。 さらに.肝動脈化学塞栓療法（TACE）単独の場合よりも優れた効果が得られています。
1.門脈化学療法の必要性
1.1 肝細胞癌の血液供給
肝細胞癌の血液供給は90％～95％が肝動脈で.腫瘍の中心部は主に肝動脈から.腫瘍周辺部や線維包皮上の浸潤癌組織や包皮外.亜病巣.門脈癌血栓などは主に門脈から供給されており.これらの部分は腫瘍増殖において最も活発な部分と言える。 研究によると.小さな肝細胞癌の38.5%は二重の血液供給があり.3cmを超える肝細胞癌の75.3%は二重の血液供給があることが分かっています。 さらに.肝細胞癌の血管は肝動脈と直接連絡せず.腫瘍の末端門脈や肝類洞と連絡し.肝動脈から注入された薬剤はこれらの吻合枝を経て門脈に入り.腫瘍組織に入る。 Liu Pengchengらは.肝細胞癌のラットに門脈からヨード油懸濁液を注入し.顕微鏡で.結節.結節内の小血管.肝類洞.中心静脈にヨード油の液滴を観察しました。 このことから.門脈が肝細胞癌の血液供給に関与しており.門脈経由でヨード油懸濁液を注入すると.肝細胞癌の細胞を壊死させることができると考えられます。
1.2 TACE後の肝細胞癌への血液供給
肝動脈と門脈の間には広範な吻合枝があり.門脈の圧力は肝動脈よりはるかに低いため.血液供給は腫瘍の中心部まで浸透することはできません。 TACE後.肝動脈は塞栓され.門脈は吻合枝を介して腫瘍への主要な血液供給源となることができます。 これが.TACE後に腫瘍が完全に壊死しない理由です。
1.3 肝細胞癌の再発・転移のメカニズム
肝細胞癌を根治切除しても.残った肝臓に.視診や画像検査では発見できない小さな癌病巣が残っていることがあります。 このがんは.早期に門脈枝に浸潤し.門脈を介した転移を起こしやすい。 また.手術時に腫瘍を圧迫することで.腫瘍細胞が門脈に入り込んだり.がん塞栓が外れたりして転移することもあります。 また.門脈がん血栓は肝細胞がんの予後を左右する大きな要因の一つであり.肝細胞がんも肝動脈と門脈からの二重の血液供給を受けている。 したがって.門脈化学療法は.肝細胞癌の再発や門脈転移を予防する上で重要な臨床的価値を有しています。
2.門脈化学療法（PVC）の適応
肝細胞癌の血液供給の特徴から.肝動脈と門脈の併用療法のみがより良い治癒効果を得られると判断されます。 そのため.臨床では門脈化学療法が単独で行われることはほとんどありません。
Lai Hong Haoらによると.肝細胞癌切除後の再発予防のためにTACEとPVCが行われるべきなのは.以下の場合である：(1)癌巣が5cm以上.包皮がない.癌巣が複数.AFPが400ug/L以上.(2) AFP陽性患者で術後2週間後にAFPが著しく低下しないかリバウンド.(3) AFP陰性患者で術後にAFP上昇した患者。
著者らは.門脈癌血栓症の画像所見を有する手術不能患者において.Child AおよびBの肝機能を有し.他の重要な臓器不全がない限り.門脈化学療法はより即効性があると結論付けています。 術後予防化学療法の適応は.(1)腫瘍が5cmを超え.包囲がないか不完全なもの.(2)腫瘍が複数ある.(3)門脈がん血栓.(4)顕微鏡検査でがん周囲組織内にがん血栓形成.(5)術後AFPが正常に低下しないか.低下しても再び上昇を開始するものであれば.適応する。
Wang Xuanらは.選択的門脈化学塞栓療法は.TACEの適応がある中・進行肝細胞癌の全患者に対して検討することができるが.腹水.黄疸.出血傾向が複合的に多量にある患者には適さないと提唱しています。
3.治療
3.1 門脈化学療法ポンプの術中設置
右胃網膜静脈または中大腸静脈を選んで穿刺し.必要に応じて化学療法チューブヘッドを適切な位置に固定し.化学療法ポンプ本体を皮下組織に埋没させることができる。 これらのルートがうまくいかない場合は.胆道プローブを用いて肝靭帯内の臍帯静脈にアクセスすることができる。 また.門脈の破断端から肝創傷部にチューブを留置することも可能な場合があります。 術後は皮下ポンプを穿刺するか.硬膜外管から直接化学療法チューブを投与し.その後カテーテル内の凝固を防ぐためにヘパリンを適量投与します。
3.2 超音波ガイド下経皮門脈穿刺注入またはチューブ留置
超音波ガイド下で肝内門脈枝を穿刺し.採血後に薬剤を注入するか.化学療法チューブを頸静脈留置として残し.繰り返し連続投与します。
3.3 腹腔内化学療法
腹腔内の薬剤が大網を経由して門脈に吸収されて戻ることで.門脈の血中濃度が高くなり.門脈化学療法の一翼を担うことができる。 術中に下腹部に深部静脈カテーテルを留置し.皮膚から体外に導いて固定し.ヘパリンキャップで密封します。 また.門脈化学療法用ポンプのヘッドを腹腔内に設置し.ポンプ本体を皮下に埋没させ.穿刺したポンプ本体から投与することも可能です。 腹水がある場合は開腹による設置も可能である。 化学療法剤は生理食塩液500～1000ml（腹水がある場合は少なめ）で希釈し.化学療法チューブから腹腔内に急速に滴下し.腹腔内全体に化学療法剤が行き渡るように位置を変えながら投与する。 マイトマイシンのような刺激の強い薬剤を注入する場合は.腹痛の症状を緩和するためにリドカインを先に注入することもあります。
3.4 TACE時の脾動脈を介した化学療法
TACEを行いながら脾動脈の開口部にカテーテルを留置し.注入した薬剤を脾静脈を介して門脈に戻し.化学療法の役割を担います。 脾動脈で使用する薬剤量は肝動脈で使用する薬剤量の1/2であり.TACEとの同時治療により門脈癌血栓症の治療成績と3年までの生存率が有意に向上する。
3.5 腹腔鏡下門脈ポンピング
腹腔鏡下ポンピングは開腹手術より侵襲が少ない。 肝細胞癌18例に対して.胃大網の右肝動脈と剥離した肝円形靭帯を穿孔孔から引き抜き.ポンプを腹壁外に設置する腹腔鏡下肝動脈・門脈化学塞栓療法を行い.腹腔鏡手術による合併症なく満足な結果を得ることができました。
4.薬物療法
一般的に使用される化学療法薬と用量は.アドリアマイシン（エピルビシン.ピロプラチン）20~40mg.プラチナ（カルボプラチン.プラチン）100~200mg.5-Fu.FUDR500~1500mg.マイトマイシン10~20mg.ヒドロキシカムプトテシン10~20mg.ケンゼ600~1000mg。 5-Fuは通常2倍量.3倍量として使用され.肝機能や腫瘍の大きさに応じて投与量を増減する。 塞栓剤としては.超液化ヨード油.ゼラチンスポンジなどが一般的に使用される。 門脈に対しては.肝動脈と同じ薬剤を使用し.投与量を半減させるか.注入化学療法のみを行い.その間隔はTACE後の肝機能の回復に応じます。 また.化学療法中に免疫活性細胞を注入し.腫瘍細胞を死滅させることも可能です。 Liu Guangzhongは.中・後期肝癌の治療において.肝動脈と門脈から自己LAK細胞/IL-2と化学療法剤を投与した場合の総有効率は85.7％であったと報告している。 グルココルチコイドは.微小循環機能の変化や血管透過性因子の打ち消し.細胞内構造の保護.リソソーム膜の安定性向上など重要な機能を持つため.化学療法による肝障害を軽減するために門脈注入に用いられることが多いですが.免疫抑制作用があり.腫瘍の制御には不利になる可能性があり.慎重に使用すべきと考えられます。
5.治療効果
5.1 中・進行肝細胞癌
外科的に切除できない中・進行肝細胞癌に対しては.肝機能が良好であれば.TACE+PVCという治療法がよく用いられ.よりよい治療効果を得ている。 Li Lingらは.4名の肝細胞癌患者に対してTACEを行い.カルボプラチン20～30mgを毎日一定間隔で門脈に注入し.5-Fuを合計4～5g門脈に5日間連続滴下して連続化学療法を行い.全患者の腫瘤が著しく減少し.1例で主門脈の癌血栓は消失したと報告した。 本研究では.原発性肝細胞癌に対する経カテーテル肝動脈およびB超音波ガイド下門脈による二重化学塞栓療法の有効性は.TACE単独よりも優れており.TACE＋PVE群およびTACE群の総合効率はそれぞれ57.2％.37.5％であることが判明した。 前者は95.6%.59.6%.39.1%.後者は65.1%.36.3%.20.5%で.いずれも有意差があった（p＜0.05）。 TACE+PVEは大きな肝細胞癌も縮小させることができるため.症例によっては2期手術の可能性がある。
5.2 術後再発予防
Li Honghaoら[6]は.原発性肝細胞癌の根治切除後にTACEとPVCを併用すると.術後再発率が有意に低下し.術後生存率が改善し.術後TACE単独よりも優れていると報告した。TACE+PVC後の2年再発率は8.7％で.TACE単独群の20％に比べ有意に低い。 また.前者の2年生存率は91.3％で.術後化学療法を行わない群の75％に対し.後者の80％と有意に高い。 Fan Jiaらは.門脈血栓症を合併した肝細胞癌の術後化学療法について.化学療法の種類や投与経路の違いによる効果・効能を比較し.PVI群およびPVI+肝動脈注入（HAI）群の平均生存期間はそれぞれ14カ月.17カ月で.術後化学療法を行わない群の7カ月より有意に高く.押し込み化学療法群および持続注入化学療法群の平均生存期間は.それぞれ13カ月.19カ月だった。 有意差があり.PVIまたはPVI+HAIは肝細胞癌の術後生存期間を有意に延長できることが示唆され.持続注入化学療法の有効性は押し込み化学療法よりも有意に優れていることが示されました。 術後の平均無腫瘍生存期間はA群21カ月.B群11カ月.C群19カ月で.2年以内の肝内再発率はそれぞれ19％.62％.24％であった。 この方法は.肝がんが存在する肝区域では門脈を遮断し.肝区域を染色して完全に切除できるため.肝がん組織が手術中に圧迫されることによって生じる肝がんの門脈播種の可能性を効果的に低減できるとともに.肝区域内に存在しうる不顕性がん巣を除去できる。 また.術中に塞栓による門脈化学療法を行い.その後に肝細胞癌を切除することは.術後の肝内転移を予防する上で積極的な意義があります。
6.主な合併症
6.1 上部消化管出血
肝細胞癌患者の多くは.肝硬変.hyperplenism.門脈圧亢進.凝固因子の合成障害などを有しており.出血しやすい。 化学療法中は.減酸剤や胃粘膜保護剤を予防的に使用し.出血が起こったら化学療法を中止してトロンビノーゲン複合体やフィブリノーゲンなどの止血剤を適用し.必要に応じてスリールーメンチューブを用いて圧迫止血を行うことが必要である。
6.2 肝不全
化学療法を行う前に.患者の肝予備能を十分に評価し.投与する薬剤の種類.投与量.治療期間を決定するために用いる。 化学療法の前後に偏光液.分岐鎖アミノ酸.ビタミンC.セムテックス.グリシン.アルブミンを投与し.肝機能を保護する。 高気圧酸素療法が可能であれば.化学療法による肝機能へのダメージを大幅に軽減することができる。
6.3 腹部出血
経皮経肝門脈穿刺化学療法後のカテーテル抜去は腹部出血を引き起こす可能性があるが.筆者はカテーテル抜去時にまずカテーテル先端を門脈から肝実質まで引き抜き.翌日にカテーテルを抜去したが腹部出血は発生しなかった。
6.4 薬剤の漏れ
これはオペレーターの化学療法ポンプの穿刺技術に関連している。 専用の針で薬剤ポンプの中央部を垂直に底まで穿刺します。 定位置にあるかどうかわからない場合は.まず生理食塩水を押し.ポンプ周辺の漏れを観察します。 エピ・アマイシンやマイトマイシンなどの腐食性の強い薬剤は.皮膚の壊死を避けるために特に注意が必要です。
門脈化学療法の場合.薬剤が直接腫瘍部に入ることができるので.局所的な薬剤濃度が高くなると同時に.門脈の圧力が比較的低く.流量が遅いため.薬剤が腫瘍部に長くとどまり.化学療法効果を高めることができます。 門脈塞栓術を同時に行えば.腫瘍のある肝葉や肝区分を縮小させ.健康な側の肝臓を補い拡大させることができ.2期手術の可能性が高まります。 門脈化学療法は.肝臓がんの再発・転移を防ぎ.中・末期肝臓がんの生存期間を延長する上で大きな意義があります。