I.概要
脱膜減圧術は救命の最後の手段であり.脱水や利尿で頭蓋内圧を下げられない重症脳外傷の難治性頭蓋内圧亢進症患者に対する有効な手段であるが.その有効性については議論がある。 特に2011年4月.New England Journal of Medicine誌にオーストラリアのCooperらによる “Debridement Decompression for Diffuse Traumatic Brain Damage “が掲載され.中国内外の脳神経外科医の間で大きな関心と激しい議論が巻き起こった。 両側前頭側頭頭頂減圧フラップによる早期治療は.頭蓋内圧の低下とICUでの治療時間の短縮に有効であったが.患者の予後は改善しなかった。
中国の脳神経外科医は.重篤な頭蓋脳外傷患者を救うために.デブリドマン減圧術の使用を支持し続けるべきなのか.それとも放棄すべきなのか？
頭蓋大脳外傷患者における頭蓋内圧亢進のメカニズム
頭蓋縫合閉鎖後.頭蓋腔の容積は比較的固定されている。 頭蓋腔の内容物には脳組織（1400g）.脳脊髄液（75ml）.血液（75ml）が含まれ.正常な状態ではこれら3つの体積の合計は頭蓋骨と脳の体積の合計と動的平衡にあり.頭蓋内圧は正常レベルに保たれている。 脳組織の容積は比較的一定で.特に急性の頭蓋内圧上昇時には圧縮できないため.頭蓋内圧の調節は脳血液量と脳脊髄液量の間で均衡が保たれている。 正常な状態では.脳組織の最低限の代謝を維持するために必要な脳血流量は32ml/100g/分（正常は54～65ml/100g/分）.全脳血流量は400ml/分（正常は約700～1200ml/分）.脳血管内容積は45ml以上に保つ必要があり.圧縮可能な脳血液量は頭蓋腔容積の約3％である。 約3％である。
脳脊髄液は3つの頭蓋内内容物の中で最も変化しやすい成分であり.脳室.脳プール.頭蓋内クモ膜下腔の脳脊髄液量は約75mlで.頭蓋腔容積の約5.5％を占める。 頭蓋内圧亢進が起こると.まず脳脊髄液の分泌が減少し.吸収が増加し.頭蓋内圧の上昇を和らげるために頭蓋骨の一部が圧迫され.続いて脳血液量がさらに圧迫される。 そのため.頭蓋内圧亢進を緩和するために利用可能な代償容積は.頭蓋腔の容積の約8％である。
頭蓋内出血.広範な脳挫傷.tSAH.脳浮腫.脳梗塞.びまん性脳腫脹などの病態による急性頭蓋大脳外傷患者では.増加した容積が代償容積を超えると頭蓋内圧亢進が起こることがある。 頭蓋内圧の上昇が頭蓋内代償機能の限界を超えると.頭蓋内圧の持続的な上昇は脳血流調節機能障害を引き起こし.脳組織の重篤な虚血や低酸素状態を引き起こし.脳浮腫を悪化させ.脳組織の容積を増大させ.頭蓋内圧を上昇させ.脳組織を変位させて脳ヘルニアを形成し.最終的には呼吸循環中枢不全を引き起こし.脳幹圧迫により死亡する可能性がある。
頭蓋大脳外傷患者における頭蓋内圧亢進の臨床段階
頭蓋内圧亢進の発症過程は.臨床症状や病態生理学的特徴から.代償期.早期.ピーク期.後期（消耗期）の4段階に分けられる。
1.代償期：病変は形成され始めているが.初期の段階である。 頭蓋腔内には全容積の8～10％以下の代償容積が存在するため.病変自体や病変後の容積がこの限界を超えない限り.頭蓋内圧は正常範囲に保たれ.頭蓋内圧亢進の臨床症状や徴候は現れないため.早期診断は困難である。 この段階での進行の速さは.病変の性質.部位.進展の速さなどの要因に依存する。
2.早期：病変が進展し.頭蓋腔の代償容積を超えるが.頭蓋内圧は平均体動脈圧の正常値の1/3以下.4.7Kpa（35mmHg）以下.脳灌流圧値は平均体動脈圧の正常値の2/3.脳血流量も正常脳血流量の約2/3.約34～37ml/100g脳組織/分.PaCO2値は正常範囲内。 正常範囲内である。 脳血管の自己調節反応と全身の血管圧反応も良好なままである。 しかし.脳組織にはすでに初期の虚血と低酸素状態があり.脳血流が減少し.血管径も大きく変化しているため.頭痛.吐き気.嘔吐などの頭蓋内圧亢進の徴候や症状が徐々に出現し.頭蓋内圧亢進につながる作用によって悪化する。
急性の頭蓋内圧亢進では.血圧上昇.脈拍数低下.脈圧上昇.呼吸リズム低下.振幅深化のクッシング反応もみられる。
3.ピーク期：病変が重症に進展し.頭蓋内圧が平均動脈圧＝4.7～6.6Kpa（35～50mmHg）の正常値の1/2.脳灌流圧も体動脈圧平均値の1/2.脳血流量も正常値の1/2（約25～27ml/100g脳組織/分）.頭蓋内圧が動脈拡張期圧のレベルに近づくと PaCO2>6.1Kpa(46mmHg).6.6Kpa(50mmHg)に近づくと.脳血管の自己調節反応と全身の血管圧反応が失われ.びまん性の脳微小循環障害が起こる。 この時期には.激しい頭痛.嘔吐を繰り返し.徐々に昏睡状態に陥り.眼球や瞳孔の固定性散大.頭位強制などの脳ヘルニア症状を示すこともある。 100g脳組織/分（正常値は3.3-3.9ml/100g脳組織/分）.PaCO2は6.6Kpa（50mmHg）近く.PaO2は6.6Kpa（50mmHg）まで低下し.SaO2は60％< span="">である。 この時点で.患者は深い昏睡状態にあり.あらゆる種類の反射が消失する可能性があり.二重の瞳孔散大.脱神経強直などがあり.血圧は低下し.心拍は速く弱い.呼吸は浅く速くまたは不規則であるか.あるいは停止する。
4.脳外傷・脳挫傷患者における脳圧亢進症に対する除脳減圧術の主な臨床的根拠
1.米国神経外科学会が作成した脳外傷の手術ガイドライン：除脳減圧術は.内科的治療が無効な急性脳外傷・悪性脳圧亢進症患者に対する救命処置である。 手術の適応：臨床的に意識障害が進行している急性頭蓋脳外傷患者.CTスキャンで頭蓋内を占拠する重大な損傷を示す患者.脱水などの内科的治療が無効でICP上昇＞30mmHgが持続している患者.さらに瞳孔が散大している患者。
2.オーストラリアのデブリドマン減圧法のRCT研究（レベルIエビデンス）：オーストラリアのCooper教授らは.155名の急性頭蓋大脳外傷患者を対象に.受傷後の医療処置後1時間以内にICP＞20mmHg.間欠的または20分以上持続するICPをデブリドマン減圧群と医療薬物治療群に無作為に割り付け.15病院を8年間かけて調査した。 その結果.デブリドマン減圧法は頭蓋内圧の低下とICUでの治療期間の短縮に有効であったが.患者の予後は改善しなかった。
3.オーストラリア.メルボルンの王立小児病院におけるデブリドマン減圧術のRCT研究（レベルIエビデンス）：頭蓋大脳外傷児の頭蓋内圧亢進症患者27名を対象としたRCT研究。6ヶ月の追跡調査の結果.デブリドマン減圧術群の患者の回復率は53.8％.予後は46.1％であったが.非手術群の患者の回復率は14.3％にとどまり.予後は85.7％であった。
4.台湾の長庚病院における除脳減圧術のレトロスペクティブ研究（レベルIIエビデンス）：急性頭蓋脳外傷患者201人に除脳減圧術を行い.30日死亡率とそれに影響する因子を観察した。 その結果.受傷後30日目にデブリドマンと除圧術を受けた患者の死亡率は26.4％であった。 これらの患者のうち79.2％は制御不能な脳腫脹と大きな脳梗塞で死亡した。 患者の年齢とGCSスコアは予後に影響する独立した因子であった。
5.米国バージニア大学医学部における外科手術と非外科手術のレトロスペクティブ研究（レベルIIエビデンス）：急性頭蓋大脳外傷で平均GCSスコア9の患者85人。
6.日本における脳挫傷患者の手術群と非手術群の比較研究（レベルIIエビデンス）：脳挫傷でICP＞40mmHgの患者21人の死亡率は.デブリドマン除圧群22％.非手術群88％であった。 意識低下.ICPの進行性上昇.CTスキャンでの占拠効果が著しい脳挫傷患者には.積極的に外科的デブリドマン減圧術を行うべきであると提言した。
7.中国における重症脳挫傷と悪性頭蓋内圧亢進症患者に対する異なるデブリドマン減圧術の対照臨床研究（クラスⅡエビデンス）：重症前頭側頭葉挫傷と難治性頭蓋内圧亢進症を合併した重症頭蓋損傷患者486人を.標準的外傷大フラップ開頭術群（n=241）と従来の側頭頭頂フラップ手術群（n=245）に無作為に割り付けた。 術後6ヵ月の臨床経過観察では.標準的外傷大骨頭蓋フラップ手術群の39.8％が良好に回復し.中等度の障害を負い.34.0％が重度の障害を負い.植物生存となり.26.2％が死亡した。従来の側頭頭頂フラップ手術群の28.6％が良好に回復し.中等度の障害を負い.36.3％が重度の障害を負い.植物生存となり.35.1％が死亡した。
V.剥離フラップの減圧に関する専門家の推奨
1.強く推奨：
①重度頭蓋脳外傷で脳ヘルニアがあり.瞳孔散大.CTで脳挫傷.脳出血.脳浮腫.脳腫脹.脳梗塞が認められ.職業的影響（正中線移動.基底プール圧迫）が大きい患者；
②重度頭蓋脳外傷でICPが30mmHg以上.30分以上進行性に上昇する患者。 患者。
2.推奨：進行性の意識障害を伴う急性頭蓋脳外傷.CTで脳挫傷.脳出血.脳浮腫.脳腫脹.脳梗塞が確認され.重大な職業的影響（正中線移動.プール圧迫）を伴う患者.浸透圧性脱水利尿薬などの第一選択治療でコントロールできない頭蓋内圧亢進症。
3.推奨できない症例：両側固定瞳孔散大.軽度反射消失.GCSスコア3.呼吸停止.血圧不安定など.死に近い進行脳ヘルニアの超重症頭蓋大脳外傷患者。
4.手術アプローチ：片側の大脳半球損傷患者には片側の標準的な外傷性大頭蓋フラップ減圧術を行い.両側の大脳半球損傷患者には両側の標準的な外傷性大頭蓋フラップ減圧術または冠状前頭蓋減圧術を行う。 側頭底の除圧は十分でなければならない。 術中に重度の脳挫傷があり.脳腫脹が生じた患者では.不活性化した脳組織を可能な限り除去し.必要に応じて内部減圧を行う。 頭蓋内圧亢進の程度によっては.側頭筋を切除して頭蓋腔の代償容積を増やすことができる。 側頭筋膜と硬膜の間の減圧縫合が推奨されるが.減圧縫合（癒着）には人工硬膜を用いることもできる。 頭蓋内圧のモニタリングは.デブリドマン減圧術後に行うことが推奨される。
脱脂減圧術後の一般的な合併症と後遺症.およびその管理
重症脳外傷患者における脱脂減圧術後の一般的な合併症と後遺症には.硬膜下液.水頭症.頭蓋内出血.感染症.切開インパクション.てんかん.頭蓋欠損などがある。 ほとんどの硬膜下液貯留は自己修復性であり.外科的介入を必要としない。 硬膜下液貯留に重大な占拠作用がある場合は.穿刺ドレナージ.腰椎プールドレナージ.シャントなどの外科的治療が必要である。 広範な脳萎縮による脳室の代償性拡大は外科的治療を必要としないが.進行性の閉塞性水頭症では外科的シャント術が必要である。 頭蓋形成術は.フラップの減圧後.患者の頭蓋内圧が正常値まで下がり.状態が許す限りすぐに行うことが推奨される。 抗てんかん薬の予防的使用は推奨されない。
1.重度頭蓋脳外傷患者の重度頭蓋内圧亢進に対する除脳減圧術のエビデンスに基づく医学的根拠が増加し続ける中.「頭蓋脳外傷に対する除脳減圧術に関する中国専門家コンセンサス」は今後も改訂・改善を続け.頭蓋脳外傷患者の利益のために.最新かつ最も権威ある臨床科学的知見を適時かつ客観的に反映させていきます。
2.頭蓋脳外傷の剥離と減圧に関する中国専門家コンセンサスは.脳神経外科の専門家が推奨するプロトコルです。
3.中国の頭蓋脳外傷の剥離と減圧に関する専門家のコンセンサスは.急性頭蓋脳外傷の成人患者にのみ適用されます。
4.頭蓋脳外傷剥離・減圧に関する中国専門家コンセンサスは.中国における脳神経外科医の参考のためのものであり.法的効力を有するものではない。