ミニ腹腔鏡手術とは.3mm以下の腹腔鏡と器具を用いて行う手術を指し.従来の腹腔鏡手術をベースに発展させ.腹腔鏡手術の侵襲性をさらに低くしたミニ腹腔鏡手術とも呼ばれる。1996年.中国では2mmの腹腔鏡手術器具を適用し.一部の胆嚢疾患患者に対してミニ腹腔鏡下胆嚢摘出術（MLC）を行うようになり.当時は針式腹腔鏡下胆嚢摘出術と呼ばれていた。MLCは過去10年間に何度も改良が加えられ.今日のMLC術式はより合理的で洗練されたものとなっています。改良型MLC[4]は多くの病院でルーチンに行われるようになりました。当院のMLCの特徴は (1) 3mm以下の器具で操作でき.傷口は微細で.術後数ヶ月は手術痕が全く見えないかほとんど見えない.美容効果も良好である。(2)手術中にクランプを使用せず.出血がない.または非常に少ない繊細な手術が可能である。(3) 血管や胆嚢管はすべてワイヤーで結紮され.腹腔内に金属異物が残らない。美容効果や術後の総合効果で広く歓迎されています。広州医科大学第一病院低侵襲一般外科 劉延民
1 MLCの適応
壁厚4mm以下の胆嚢ポリープ.急性炎症のない胆嚢結石.非石症だが明らかな症状のある慢性胆嚢炎。
2 検査方法
2.1 手術器具 ミニ腹腔鏡手術器具には.ミニ把持鉗子.分離鉗子.ハサミ.フック電極.適合する穿刺カニューレ（直径1.7mm, 2mm, 2.5mm, 2.8mm, 3mm）が含まれる。腹腔鏡は直径1.7mm.3mm.4mm.5mmもあり.MLCは直径2mm.2.5mm.2.8mm.3mmが主に選ばれています。改良型MLCは.直径5mmの器具と10mmの腹腔鏡があります。また.10mm径の手術用オリフィス付き手術用スコープも使用されている。
2.2 手術方法
2.2.1 腹腔鏡下アプローチ 胆嚢標本はやや大きめの排出口を必要とし.ミニサージャリーの目的の一つは美容であるため.国内外の研究者はこの排出口をより目立たない臍窩に配置している。このように.臍窩創は胆嚢標本の出口であると同時に10mmの腹腔鏡アクセスとしても機能するのである。
2.2.2 操作孔 上腹部入口には.操作孔径がそれぞれ2mmと5mmの3孔法.2mm.2mm.5mmまたは2mm.2mm.2～3mmの4孔法がある。当院では4穴法がほとんどで.3mm以下の器具はすべて美容上の要求が高いものを選択しています。また.アプリケーターの出入りを容易にし.手術時間を短縮するために.剣状突起下入口に5mmのトロッカーと器具を使用する医師もいます 2穴法では.手術用チャンネルを持つ器具を使用します。2ホール法」は.クランプでチャンネルを露出させ.上腹部を5mmだけ切開してメインの手術チャンネルとなる穿刺トロカールを設置することができる手術チャンネル付きの腹腔鏡を使用する方法です。また.この手術用スコープを持たない人には.胆嚢の基部に縫合糸を通し.腹腔内に引き出して露出を助ける “2穴法 “が用いられる。
2.2.3 分離 主手術孔が口蓋垂より5mm下にある場合.分離には従来のLC手術器具と方法を使用することができる。3mm以下の器具をすべて使用する場合.フック電極と分離鉗子がよく使われる道具であり.中でも分離鉗子は分離と止血に効果的である。
2.2.4 胆嚢管および胆嚢動脈の処置 5mmトロッカーで肩甲骨下アプローチを行った場合.動脈および胆嚢管はオプションの5mmサイザーで処置するか.シルクとリガチャーワイヤーで結紮することが可能である。3mm径以下の器具をすべて使用する場合は.術者は出血を避けるために慎重に分離・剥離を行い.胆嚢動脈・胆管はワイヤーで結紮することが可能である。また.胆嚢動脈は分離鉗子を用いて電気凝固法で処理することも可能である。
2.2.5 胆嚢標本処理 初期には3mm顕微鏡で剣状突起下入口から観察し.器具は臍カニューレから腹腔内に入り.胆嚢標本を把持して摘出する。 腹腔内には 標本袋がない場合は.長さ40～50cmの7番ワイヤーを使用し.膀胱管の分離が完了した後にワイヤーの一端を臍カニューレから腹腔内に送り.膀胱管の遠位端をワイヤーで結紮し.ワイヤーの他端は臍カニューレの外に残しておくことも可能である。胆嚢を胆嚢床から取り出した後.スコープを後退させながら臍トロッカー口の外側の糸の尾を引いて胆嚢標本を臍トロッカー内に引き込み.トロッカーと一緒に標本を引き抜く。
3 MLCの手術成績
MLCを依頼した症例のほとんどは.術前に評価し.適応に応じて選択した。胆嚢に急性炎症がなく.解剖学的なレベルも明確で.手術分離も容易だった。細い器具と術者がより慎重に操作したため.ほとんどの症例で出血はないか5ml以下であった。術中の手術変更.従来の腹腔鏡手術や開腹手術への転換は文献上1～10％と報告されており.転換の理由は胆嚢動脈破裂による出血.胆嚢の炎症.癒着.腸管損傷.胆嚢破裂.胆管損傷などであった。当院では10年以上の間に2540例以上のMLCが施行され.そのうち約1％が通常の腹腔鏡手術に変更された。主な理由は胆嚢炎.胆嚢壁の厚さ.マイクログリップクランプの困難さ.周囲の癒着の強さ.術中の器具の破損などであった。重大な合併症はみられなかった。臍の傷は胆嚢標本の排出口であり.早い症例では標本がバッグに入らず直接傷口から引き出されていた。すべて非外科的な治療法であった。その後.胆嚢バッグに変更し.汚染は著しく減少し.臍の傷の感染率は1.4％であった。比較検討の結果.MLCは術後の痛みが少なく .術後翌日には全例が離床し.食事ができるようになった。入院期間は海外が24時間.中国が3日であった。上腹部の傷は最も早く治り.ほとんどのミニ切開の傷は術後3-6ヶ月で消えます。臍の傷は隠れるので.ミニ効果を得るために慎重に修復しても.目立つ傷跡はない。
4 主な経験
MLCがうまく実施できるかどうかは.インスツルメンテーションが主な要因であり.次いでテクニックである。
器械の選択 ここ10年ほどの臨床応用研究では.直径1.7mm.2mm.3mmの輸入品と国産の2.8mm.3mmのミニチュア.1.7mm.3mm.4mm.5mmの輸入ミニチュア腹腔鏡を選択してきたが.1.7mmは細くて柔らかいので胆嚢をしっかりと把持できず手術が困難なことがわかっている。国産のミニチュア腹腔鏡は安価ですが.選択した素材の強度が低く.紛失しやすいため.コスト高になります。現在は主に2mm（American Surgical Company）の輸入器具を使用し.フック電極などの節押しは3mmを超えないようにしています。
MLCで使用する器具は繊細で.露出部の把握が難しく.腹部臓器に刺さりやすいため.手術の成功と患者の安全を確保するために.ルーチンのLC基礎と慎重な術中操作に熟練が必要です。
MLCはLCに比べ範囲が狭く.適応に満たない人は安易に使用しない方がよく.そうでなければ患者にさらなる損失をもたらす可能性がある。
検体を取り出す際.糸付きの特殊な胆嚢袋を使用するので.傷口を汚さず.鏡の交換も不要で.結果も良好です。
現在.MLCの方法は増えてきており.術者は状況に応じて選択しています。安全で効果的.迅速で便利な方法であり.患者さんの傷が微妙で傷跡が目立たなければ.目的は達成されます。両方の小型器具を使用した場合.2穴法は4穴法より有効でない場合もある。
5 アプリケーションの展望
MLCは従来のLCの侵襲性をさらに抑え.ミニ腹腔鏡下手術は従来の（あるいは一般的な）腹腔鏡下手術に比べ.より美容的な結果.術中出血が少なく.術後の痛みが少なく.入院期間や回復期間が短いことから.一般的に患者に歓迎される。しかし.この術式で使用する輸入器具は高価であり.国産のマイクロインスツルメントはまだ要件を満たしておらず.交換されていないため.通常のLCよりもMLC料金が高くなります。また.器具が小さく鋭利で把持力に限界があるため.胆嚢をしっかりと把持できず.手術中にクランプをかけることができないため.術者の技術要件が若干高くなる。以上のような要因が.MLC技術の普及と促進に一定の影響を与えている。しかし.中国では人々の生活の向上に伴い.人々の手術に対するニーズはますます高まっています。科学技術の進歩.新素材や先端機器の導入.ミニ器具の改良により.MLCにはより良い応用の未来があると固く信じています。最も喜ばしいことは.近年.胆嚢温存手術がますます注目され.ミニ腹腔鏡技術が胆嚢温存手術に応用されるようになったことです。ミニ腹腔鏡下胆嚢摘出術はMLCよりさらに低侵襲で.胆嚢疾患の治療と胆嚢の温存はまさに低侵襲と言えます。
ミニ腹腔鏡下胆嚢摘出術後の切開法
ミニ腹腔鏡下胆嚢摘出術後の外科的切開部
(この記事はJournal of Laparoscopic Surgery,2009,14(1):8-9に掲載されたものです。）