近年.中国では.胆嚢結石の治療に “新低侵襲胆道温存法 “を採用することがかなり流行ってきており.まるで台頭してきたかのような印象がある。短期間の臨床観察.関連研究のまとめも専門誌で時々見かけますが.この方法の提唱者の共通見解は.「新低侵襲胆道温存法」は従来の胆嚢摘出術による胆石治療の認識を覆すに十分である.ということです。胆嚢摘出術は時代錯誤で.一部の低侵襲胆汁温存術にしか適用できないから.100年以上原理を誤ってきた外科医は.もうこの「新しい概念」を受け入れて.概念を変えるくらいの気持ちで推進すべきなのです。この見解と実践は.我々が求めてきた胆嚢結石治療の真実なのだろうか？筆者はこのことについて.臨床の場でいくつかの疑問を提示し.大多数の同僚が合理的かつ客観的に関連する問題を深く議論してくれることを期待している。ここで著者が論じ.主張していることは.単に善悪の問題ではなく.外科医と患者の双方にとって実際的に重要な.合理的な治療理念と戦略選択の問題であることを強調し.読者が正しく解釈してくれることを期待するものである。 1.治療概念の問題について 病気の原因を明確にし.病態を解明し.病気に伴う病態生理学的変化を認識し.合理的かつ有効な方法を用いて原因を根本的に排除し.正常な機能状態を回復することは.様々な病気に対する人間の対応の一般原則であり.非侵襲的に満足できる結果を得ることは臨床治療の最終目標ですが.今日の状況では.多くの病気.特に外科的疾患に対する治療は.まだそのように理想的なレベルで可能ではありません。胆嚢結石の場合.胆嚢結石の原因の研究はかなり進んでいるが.胆嚢結石形成の実相と特異的過程.形態.感触.色.大きさが異なる結石が同じ結石形成条件を持っているか.遺伝素因.特定の遺伝子機能状態。脂肪代謝に影響を与える客観的要因.免疫機能状態.肝機能および消化管機能状態.胆嚢および 胆道-膵臓-腸管接合部の構造および機能が結石形成に及ぼす具体的影響.結石形成過程におけるそれぞれの役割などが明確に説明されていないのが現状である。胆石症の原因の複雑さは.胆嚢内に色.形.大きさの異なる3種類の結石が含まれていたある症例を見れば明らかである。胆嚢結石の原因はまだ深く研究されていないが.胆嚢結石の病態生理的変化と実際のリスクはよく知られている。数多くの臨床病理学的検査により.結石を含む胆嚢に炎症や様々な程度の粘膜上皮過形成が存在することが繰り返し確認されており.少なくとも結石を含む完全に正常な胆嚢は報告されていない。胆嚢炎と胆嚢結石は因果関係があるとされてきたが.両者の正確な関係はあまり明らかではない。胆嚢炎と胆嚢結石がしばしば共存し.胆嚢炎が胆嚢の構造的.機能的変化をもたらすことは議論の余地がなく.これらの変化がどのような状況.条件で.単に結石の除去によって終息するか.あるいは逆転するかは分かっていない。また.胆嚢の慢性炎症は.線維組織の過形成.胆嚢壁の肥厚・萎縮.粘膜上皮の単純過形成.異型過形成.carcinoma in situ.invasive carcinomaに至る一連の変化を引き起こす。結石除去後に胆嚢壁の肥厚が著明に改善する症例があることは言及されているが.これは急性炎症が沈静化した可能性を示唆するに過ぎず.慢性炎症とその進行が根本的に回復した.あるいは再発しなくなったことを病理組織学的に証明するものではないのである。”胆嚢の正常な機能を維持する “ことは.胆嚢温存や結石除去術を提唱する上での基本ですが.胆嚢の機能を検出し客観的に評価する感度の高い方法や統一した基準はなく.炎症性変化が明らかな胆嚢の機能をどう判断するかはさらに議論のあるところです。2cm以上の大きな石や.数十個.数百個の小さな石を含む胆嚢の「正常な機能」はまだあるのだろうかと.私は聞かずにはいられません。その機能状態は.誰がどのように判断しているのでしょうか？胆石破砕術を受けた患者の胆嚢機能を何例.何年間モニターしてきたのか？ 以上.現段階では.胆嚢炎の代表的な疾患である胆嚢結石の治療は比較的初歩的な段階であり.症状と根本原因の両方を治療する有効な方法がないのが現状である。100年以上前にLangenbuchが述べた.胆嚢には石が含まれているだけでなく.石を成長させるという事実は今でも存在し.利用できる治療法が変わったからといって少しも変わることはないのである。言うまでもなく.胆嚢摘出術は決して胆嚢結石に対する完全でかけがえのない治療法ではありませんが.100年以上にわたって検証されてきた有効性が証明されている決定的な治療法なのです。その安全性をどう確保するかは別のカテゴリーであり.手術そのものを選択するかどうかという問題と混同するのは不適切と思われます。それどころか.「新しい低侵襲胆道温存法」は.既に存在する胆嚢結石を「取り除く」という単純な手術ルートには変わりないが.結石形成の様々な側面への影響を検証できるものではなく.胆嚢の慢性炎症過程や胆嚢機能への影響の可能性は未だ客観的に証明されていないのである。他の関連する環境因子を変えることなく胆嚢結石形成の標的臓器を温存するため.結石の再発や胆嚢の慢性炎症の持続・進行が他の重篤な疾患につながったり合併するリスクが経時的に高まり続け.明らかに良性疾患治療の基本理念に反していると言えるでしょう。麻酔や手術外傷のリスクも経験するが.問題の対象が完全に解決されるわけではなく.高齢になってからより深刻な臨床的問題を引き起こす可能性を残す（胆嚢炎や胆嚢結石の深刻な併発は言うまでもない）.そんな「単純な問題を複雑にする」疑いのあるアプローチが本当に100年以上に及ぶ臨床を覆していいのか？単純な問題を複雑にする “と疑われるこのようなアプローチが.本当に100年以上の臨床を覆すことができるのだろうか？結石を除去するだけで問題が解決したとするのは.胆嚢摘出術よりも本当に合理的で効果的なのだろうか？残念ながら.入手可能な胆道温存に関する論文では.対応する時期に一定の割合で結石の再発があることが確認されているが.胆道温存で治療した人の中に他の重篤な症例があるかどうかは記載されておらず.今後.客観的な報告が望まれるところである。 2. 2.技術的な内容についての疑問点 胆石回収術は臨床的に真新しい治療法ではなく.早くも何年も前から国内外の多くの病院で大規模な試みがなされてきたが.いずれも期待した治療目標が達成できずに廃棄された。現在.中国では「新型低侵襲胆道温存法」が再び台頭してきており.これまでの鏡なし・硬性鏡なしの結石破砕術を腹腔鏡と連携した光ファイバー胆道鏡に置き換えるだけで.抜石器具や抜石の基準も若干変更されるようになってきています。旧来の胆石摘出法も新しい胆石摘出法も胆嚢壁の切開を必要とし.結石摘出のために壁切開部の拡張を必要とする場合があり.それ自体が胆嚢構造の機械的損傷であり.組織の炎症と修復.ひいては瘢痕治癒の過程を開始する可能性があります。また.メッシュバスケット抜去は胆嚢粘膜に機械的損傷を与えないことを保証できるのでしょうか？損傷した胆嚢粘膜や胆嚢切開縫合部からの滲出液や出血はないのでしょうか？これらの滲出液が新たな結石の核にならないか？結石破砕時に発生する微小な結石や破片が総胆管に入り込み.結石破砕時に別の問題を起こさないか？新しい低侵襲胆道温存術」の結石摘出術は.技術的な手術レベルだけで絶対安全というわけではないことは明らかであり.胆嚢結石や胆嚢の炎症性変化という多くのリソジェニックな側面に新たな不利な要素を加え.二次性総胆管結石やそれに伴うOddi括約筋への機械的損傷といった新しい病態につながる可能性も十分にある。 状態である。これらの基本的な疑問に客観的に答えるまでは.少なくとも「新しい低侵襲性胆道温存術」が根本的に革命的に変わったと表現することは論理的に不正確である。 3. 3.潜在的リスクへの疑問 胆道結石破砕術において.結石の再発率が客観的に存在することはすでに述べたとおりである。胆嚢温存の論文で述べられている10年後の結石再発率は2〜7％に過ぎないが.結石再発の要因や再発した結石に対する具体的な対処法については触れられていない。客観的な胆嚢結石に関する限り.既往結石も再発結石も病態変化や病態進行のパターンは同じか類似しており.重篤な合併症が生じる可能性も大きくはない。胆嚢炎性胆嚢結石が胆嚢癌と密接な関係にあることはよく知られており.後者はまさに胆嚢炎性胆嚢結石を迅速かつ適切に治療しない場合にしばしば起こる最も深刻で致命的な併存疾患の一つである。毎週.胆嚢炎胆嚢結石に関連した胆嚢癌の新しい症例が送られてきますが.多くの患者は胆嚢結石の治療を適時に行わなかったり.不適切な情報に惑わされて.結局そのように発病しています。患者さんの無力感.ご家族の無念.医師の無力感などが絡み合い.大きな心理的衝撃と目に見えない大きなクエスチョンマークの連続となっているのです。なぜ？
なぜ.比較的単純で良性の病気でありながら.満足のいく結果が得られるようなタイムリーで合理的な方法で対処しなかったのか？なぜ.効果的な治療ができないほど病気が進行してから.決定的な治療を考えるのだろうか？なぜ一部の医師は.胆嚢炎や胆嚢結石による胆嚢癌のリスクを無視するのでしょうか？これは多くの胆嚢結石患者が昔から知っている常識ですが.これらの医師は本当に知識がないのでしょうか.それとも他の要因があるのでしょうか。もちろん.未治療の胆嚢炎や胆嚢結石の患者さんの何割が最終的に胆嚢癌になるかという正確なデータはありませんが.個人の場合.胆嚢癌は一度発症すると100％深刻な問題です。胆嚢癌の全体的な予後不良はこの記事の焦点ではありませんが.早期診断の有効な方法がないことは.医師と患者の双方にとって現実的な問題なのです。ハイリスク群における胆嚢炎や胆嚢結石の影響に関する広範な教育.および医師と患者の双方における胆嚢癌の可能性に対する警戒心の向上は.現在の状況下で胆嚢癌を予防.発見.適時に管理する有効な方法であると思われる。胆石症治療患者における胆嚢癌の存在は記録されていないが.結石再発者では後に胆嚢癌を合併するリスクが客観的に存在する。胆石治療の潜在的リスクとしてより大きいのは.胆石治療の専門知識のない患者や家族が.治療後に胆嚢癌の可能性に対する警戒心を完全に解いてしまい.再発や新たな進行の際に.元の治療医が客観的に分析・判断してくれるのか？再発や新たな進行があった場合.初診の医師は客観的に分析・判断してくれるのでしょうか？現在の胆道温存の現場では.結石や再発した患者さんに対してどのような経過観察が行われているのでしょうか？患者やその家族が初回の胆道結石除去の根拠を問うことはないのだろうか？1回の手術で適切に管理できる良性の疾患に対して.より重篤な疾患のリスクを負ってまで分割手術を受けようとする人がどれだけいるのか？胆汁温存の実践者は.この方法の欠点やリスクを真剣に分析したのだろうか？筆者は.胆石摘出術の合理性にはまだ多くの疑問があり.その潜在的なリスクや危険性を真剣に受け止め.深く研究しなければ.決定的な結論は出ないと考えている。 4. エビデンスに基づく医療への疑問 臨床の治療方法が合理的で有効かどうかを判断する方法として.エビデンスに基づく医療が徐々に標準化されつつある。しかし，「新しい低侵襲胆道温存術」関連の文献ではランダム化比較試験のデータや結論を見ることは難しく，胆石摘出術に関する項目は研究のRCT登録で見つけることはできない。古典的な胆道温存術の文献には.「旧来の胆道温存術後の再発率は.実はほとんどが術中残存によるもので.残存率とすべき」「胆嚢癌の真の発生率は2/10万.癌は虐殺の口実に使えない！」など.かなり唐突に結論が書かれているものもある。2例の胆嚢癌予防のために10万例の良性胆嚢を殺すのは合理的か！？胆嚢摘出術後に胆石症の発生率が高まる」等々.名医の言葉を引用しつつ.スローガン的な表現で.自らの見解の正しさ.合理性.指導性を強調するものも何度か登場するが.明らかにエビデンスに基づく医療の基本原則に反するものである。古い胆道手術後の再発率は残存率であるべきだ」という根拠はどこにあるのでしょうか。中国における胆嚢癌の標準化罹患率の正確なデータはあるのでしょうか？中国における胆嚢癌の標準化罹患率の正確なデータはあるのでしょうか？胆嚢癌予防のために正常な胆嚢を摘出したのはどこの病院のどの医師ですか？胆嚢摘出術後に総胆管結石の発生率が増加すると結論づけた研究はどれか？胆嚢結石の形成は本当に突発的なものなのか？その学問的思考は.結論を導く根拠となり得るのか？筆者は言葉遊びをするつもりはなく.学術的な意見を述べる場合には.客観的な根拠に基づいたものでなければ.非科学的であると同時に常識的な間違いを犯すことになることを示したいだけなのである。実際.筆者は胆道結石破砕術の核心的視点と具体的実践を理解した上で.胆嚢の構造的・機能的保護に焦点を当てたその原点は医療活動の基本原則に合致し.現在の環境と要求のもとでは妥当な構成要素を備えていると考えています。しかし.エビデンスに基づく医学的根拠がない中で.数千例の胆石摘出術の治療で示された最近の優位性と.百数十年にわたり行われてきた数千万例の胆嚢摘出術の蓄積された問題点を比較し.胆石摘出は胆嚢摘出術に優れ.胆嚢摘出術に代わる新しい標準治療となりうるという結論は明らかに疑問と議論の余地があると思われます。医学原理の変更は.多くの患者の治療や生存に影響を与えるだけでなく.若い医師の育成や成長にも指導的な影響を与えるので.同僚.特に専門医は.医学原理に関わる事柄を科学的厳密さと高い社会的責任感を持って扱わなければならないのである。胆道結石破砕術の適用については.研究目的の実験的治療を小規模に行い.適切なエビデンスに基づく医学的根拠を得た上で十分に評価し結論を出すことが.現在でも適切と思われる。治療法の客観的な評価には.実践と長期にわたる試験の繰り返しが必要であり.医療行為の範囲をはるかに超えて.公衆の誤解を招く可能性があるからです。