胆管結石と胆管炎を合併したクリニカルパスの標準的な入院治療法
(A) 適用対象
胆管炎を合併した胆管結石（ICD-10：K80.3）の初診。
総胆管探査・結石摘出術＋総胆管T字管ドレナージ術を行った（ICD-9-CM-3：51.41）。
(II) 診断根拠
臨床診断治療ガイド-一般外科小冊子（人民衛生出版社.2006年第1版）.国家高等教育機関教科書「外科学」（人民衛生出版社.2008年第7版）による。
1.症状：腹痛.寒気と高熱.黄疸。
2.徴候：強膜が黄色く染まることがあり.サーベル下と右上腹部の深い圧迫痛と腹膜炎の局所徴候.肝臓部の打診痛があります。
3.補助検査：超音波検査.CT.MR.MRCPなどで総胆管結石を疑ったり.示唆したりします。
4. 4.臨床検査：ルーチン血液検査で総白血球数の上昇.好中球率の上昇.血清総ビリルビンおよび抱合ビリルビンの上昇.血清トランスアミナーゼおよびアルカリフォスファターゼの上昇を認める。
(C)治療方針の選択
臨床診断治療ガイド-一般外科分冊（人民衛生出版社.2006年第1版）.国家高等教育機関教科書「外科学」（人民衛生出版社.2008年第7版）による。
1.胆嚢摘出術＋結石除去のための胆嚢切開術（胆嚢鏡検査と結石除去を含む）＋T字管ドレナージによる胆嚢切開術（基本術式として）.適用対象は。
(1)救急・重症例。
(2) 肝実質線維化・萎縮が著明でない肝内胆管結石。
(3)胆汁性肝硬変.門脈圧亢進症を有するが肝機能が代償期にあるもの。
2.胆嚢摘出術＋胆管探査・結石摘出術（胆管内視鏡・結石破砕術.結石摘出を含む）＋肝門部胆管狭窄の修復・再建（胆管狭窄形成＋空腸Roux-Y吻合.胆管狭窄形成＋空腸セグメント吻合.胆管狭窄形成＋組織パッチ修復など。 肝内胆道系に分布する結石で.1～2肝区画または両側肝葉胆管に限局している場合）。局所的な実質の線維化や萎縮.患部肝分節の主肝管の狭窄.あるいは左右の肝管や合流部以下の胆管の高度狭窄を伴う場合のみである。
3. 胆嚢摘出術＋結石除去のための胆管切除術（胆管鏡検査.結石除去を含む）＋肝部分切除術（通常の肝分または葉の切除の形態）は.萎縮した葉または分節.除去困難な多結石.肝管狭窄や嚢胞性拡張.または/および慢性肝膿瘍.または/および葉分に対して矯正困難で肝内胆管癌が適応である。
(iv) 標準的な入院日数は10～13日である。
(v) エントリー経路の基準
1. 最初の診断は.ICD-10: K80.3 胆管結石と胆管炎疾患コードの組み合わせに準拠すること。
2. 患者本人が外科的治療の意志を持ち.以下の条件を満たすこと。
(1) 結石が肝内胆道系に沿った1～2肝区分に限局しており.しばしば病変部の肝管狭窄や患部の萎縮を併発するものである。
(2) 肝内胆管に結石が多発したもの（以下のものを含む：著しい実質線維化および萎縮を伴わないもの.または局所的な実質線維化および萎縮を伴い.萎縮した肝区域の主肝管の狭窄を伴うもの.または胆汁性肝硬変および門脈圧亢進症を伴い.合流部以下の左右肝管または胆管の高度狭窄を伴うが肝機能が代償期であるもの）。
(3) 肝外胆管結石を合併している場合。
(3) 他の疾患を合併しているが.入院中に特別な治療を必要とせず.初診時のクリニカルパスプロセスの実施に影響を与えない場合.パスを入力することが可能である。
(F) 術前準備 1～3日（稼働日を指す）。
1. 必要な検査項目
(1)定期血液＋血液型.定期尿.定期便＋潜血。
(2)肝腎機能.電解質.凝固機能.感染症スクリーニング。
(3)腹部超音波検査。
(4)心電図.胸部X線。
2.患者さんの状態に応じて選択できる検査項目。
(1)腫瘍マーカー検査（CA19-9.CEAを含む）。
(2)心エコー.肺機能検査.血液ガス分析（心肺に基礎疾患のある方.高齢で体の弱い方）。
(3) ERCP.上腹部 CT.MRCP/MRA。
(vii) 薬剤の選択
1. 抗菌薬である。抗菌薬：「抗菌薬の臨床応用に関するガイドライン」（保健医療開発[2004]第285号）に準ずる。第2世代セファロスポリン系抗菌薬が推奨され，感染症再発例ではセフトリアキソンやセフォペラゾン，セフォペラゾン／スルバクタムが選択でき，確定感染例では薬剤感受性試験の結果により抗菌薬の調整が可能である。
2. 抗菌薬治療に際しては，可能な限り検体を採取して培養を行い，病原細菌を取得した上で薬剤感受性試験を行い，薬剤の使用量を調整する。外科的適応のあるものは外科的治療を行い.手術中に胆汁を採取して細菌培養と薬剤感受性試験を行う。
3.抗菌薬の経験的治療をできるだけ早期に開始する。経験的治療は，腸内グラム陰性桿菌，Enterococcus属などの好気性菌やBacteroides fragilisなどの嫌気性菌を対象とする。一般に体温が平熱になり.症状が落ち着いてから72～96時間後まで使用することが望ましいとされています。
4. 造影剤の選択：ヨードアレルギー検査陰性の方は汎発性グルコサミン.ヨードアレルギー検査陽性の方は有機ヨード造影剤を選択します。
(H)手術日は入院3日目から4日目です。
1.麻酔方法：気管内挿管による全身麻酔または硬膜外麻酔。
2.手術方法（開腹手術.腹腔鏡下手術を含む）。2.手術方法（開腹手術.腹腔鏡手術を含む）：結石除去のための胆管切開術（胆管鏡検査.結石除去を含む）.総胆管ドレナージ.肝門胆管狭窄の修復再建（胆管狭窄形成＋空腸Roux-Y吻合.胆管狭窄形成＋空腸セグメント吻合.胆管狭窄形成＋組織パッチ修復等）が基本です。 ).肝部分切除(肝分・肝葉ごとの正規の切除)があります。
胆管-空腸Roux-en-Y吻合.胆管空腸セグメント吻合（Oddi括約筋の弛緩や狭窄を伴うもの）の適応は厳格に管理し.原則として胆管-十二指腸吻合は実施しない。
3.術中投薬：麻酔の定型薬.血液量の補充薬（結晶.コロイド）.血管作動薬など。
4.輸血：術前のヘモグロビンの状態.術中出血の状況に応じて行う。
(9)術後7-9日間の入院回復。
1.必ず検査する項目：血液ルーチン.血液電解質.肝機能.腎機能。
2.患者さんの状態によって選択する：経管胆管造影.腹部超音波検査など。
3.術後の薬物治療：抗菌剤.制酸剤.静脈栄養（適切なもの）。
4.各種チューブ治療：胃チューブ.尿道カテーテル.ドレナージチューブを状況に応じて早期に抜去する。
5.T字管治療（大原則）：抜去時間は術後2週間以上.抜去24-48時間前にT字管に異常がないこと.T字管画像で胆管下部が開通していること.狭窄がないこと.胆管に結石が残存していないこと.T字管洞画像で洞道が完全に形成されていること（必要時）などが必要。
6.回復検出：バイタルサイン.合併症の発生.消化器機能の回復を監視し.患者の術後の食事を指導します。
7.創傷処置。
(J) 退院基準
1.傷口に感染がなく.ドレナージチューブを抜去する。
2.発熱がなく.血中白血球が正常で.バイタルサインが安定している。
3.飲食の再開.水分補給の必要なし。
4.胆汁漏.膵炎など入院が必要な他の合併症及び/又は併発症がないこと。
(XI）変種と原因の分析。
1.全身の重要な臓器不全などの合併症のある患者は.手術のリスクが高く.適切な診断と治療が必要である。
2.術前または術中の胆管癌.肝細胞癌.膵頭部癌.肝膿瘍.または胆汁性肝硬変と門脈圧亢進症で肝機能が低下している場合は.対応する経路に入る。
3.栄養失調.敗血症.糖代謝異常.併存疾患のため手術期間を延期する必要があり.入院期間が延長され.費用が増加する。
4. 周術期の合併症および/または併存疾患（例えば.術後残石）により.関連する診断と治療が必要となり.入院期間が長くなり.費用が増加する。