胆管結石は.肝外胆管結石と肝内胆管結石に分けられる。肝内胆管結石は中国によくある病気の一つで.主に華南.長江流域.東南海岸に多く.現在治療手段がなく.再発しやすく.中国によくある胆道疾患であり.治療が困難な病気でもある。 肝外胆管結石の多くは.胆嚢から胆管に小石が排出されることによって生じ.その多くはコレステロール結石であり.通常.胆嚢結石の既往歴が明らかである。また.原発性胆管結石は.胆管の寄生虫.感染.閉塞が原因で.ほとんどが胆汁色素結石や混合結石である。 肝内胆管結石は.肝実質内にある肝管合流部より上の胆管にできた結石で.治療が困難なものである。肝内胆管結石は.主にスキストソーマ・マンソニ.胆道の細菌感染.遺伝性石灰化胆汁に伴うものである。結石の多くは細菌を含む胆汁色素結石で.肝分枝や肝葉に分布することが多く.左右の肝胆管を巻き込んで.結石-閉塞-炎症-結石形成促進という悪循環に入り.対処が非常に困難な疾患である。肝内胆管結石は肝内胆管の狭窄と合併することが多く.結石が総胆管に入り.肝外胆管結石を合併することもあります。 胆管結石はどのように診断されますか？ 腹痛.悪寒発熱.黄疸が典型的な胆道結石による急性胆管炎の臨床症状です。重症例では.神経症状やショック症状を呈し.患者の生命を脅かすこともあります。ほとんどの患者は長い病歴があり.超音波検査で診断は明らかである。 肝内胆管結石の臨床症状は多彩で.主に肩の後ろまで放散する断続的な右上腹部痛.悪寒と発熱を繰り返す急性胆管炎の既往.黄疸.肝臓部の著しい圧迫痛や打診痛.末期には肝肥大や脾腫.門脈圧亢進の発現がみられます。 胆管結石はどのように治療するのか？ 肝外胆管結石に対する手術適応は明確であり.管理も比較的簡単です。総胆管内の結石の数が少なく.結石の径も小さければ.ERCPによる低侵襲治療が適している。 肝内胆管結石に対しては.現在でも手術が最も効果的で徹底した治療法であると.ほとんどの学者が考えています。治療の原則は.病変の除去.結石の除去.胆道狭窄の改善.胆管うっ血の解除.ドレナージの確保.再発の防止である。結石や狭窄による閉塞の除去が外科的治療の要であり.病変の除去と結石の除去が外科的治療の核となる。病変と切除範囲を正確に把握し.結石の摘出効率を高め.残石率を低下させるためには.術中超音波による位置確認.術中胆管造影.術中胆管内視鏡が必要である。 肝内胆管結石の外科的治療 現在.主な外科的治療法としては 1. 肝部分切除術 結石を含む病変や狭窄・拡張した胆管を最大限除去するために.病変のある肝葉（セグメント）を定期的に切除することが.肝内胆管結石の最も有効な治療法である。肝切除の範囲は.結石の分布や破壊性病変の程度によって異なり.超音波検査.ERCP.MRCP.PTCなどを駆使して決定される。 2.肝胆膵管切開術と結石除去術は.肝胆膵結石手術の治療における基本的かつ緊急的な手段である。この手術は一般的に結石の数が少なく.関与する肝管や肝臓の病変が小さい場合に適しており.術中に胆道鏡を併用することで結石摘出の盲点を解決することができます。特に緊急の敗血症性胆管炎の管理に適している。 肝内胆管結石は肝内胆管狭窄を伴うことが多いので.狭窄した胆管を切開して結石を回収し.胆管形成術後の胆管空腸切除術により.残石や再発結石のアクセスも解決します。 4.肝内結石が充満し.肝臓や胆管系にびまん性の不可逆的な障害が発生し.胆汁性肝硬変を引き起こし.肝機能低下で生命維持が困難な場合.肝移植が必要な場合です。 肝内胆管結石は一度形成されると悪循環に陥り.治療がうまくいかず再発しやすくなります。特に肝内胆管結石の治療では.「病気が起こる前に治療する」という古来の医学の考え方が適しており.受動的な対症療法から徐々に肝内胆管結石の形成と再発の予防を今後の治療の中心に据えていくことになるであろう。