王景涛 威帆中医薬病院 第二外科（肝胆膵外科） 張宝山
北京大学病院 外科（100034）
[キーワード】 低侵襲手術.胆石症.胆嚢.胆道鏡検査・治療.分類番号R657.4+2
“低侵襲内視鏡下胆管結石摘出術 “は.結石摘出と胆汁温存が目的であり.内視鏡による結石摘出は手段であり.旧来の胆管結石摘出とは全く異なる新しい技術.新しいコンセプトの手術である。 胆管鏡がないとできない旧来の胆管結石症手術とは全く異なるものです。 かつての胆嚢結石の治療は.胆嚢を摘出する外科手術が中心で.これは文句のつけようがない。 この説は.ドイツの名医ランゲンブーフ（1882年）が.結石の「再発」が起こりやすい旧来の胆嚢摘出術の欠点に対して.「胆嚢は石が入っているから摘出するのではなく.石を入れることができるから摘出する」という説を提唱したことに端を発する。 胆嚢に石が生えることがあるからです。” そのため.胆嚢摘出術しか行えません。 つまり.胆嚢摘出術後の結石の再発率が高すぎるため.この方法は使えないのです。
100年以上にわたって.これが「ゴールドスタンダード」とされ.疑問視されることはなかった。 だから.胆嚢結石の治療には.外科医は迷わず「胆嚢摘出」を決断するのです。 しかし.胆嚢摘出手術後の患者さんはどのように生活しているのでしょうか。 違和感の正体とは？ 胆嚢結石の再発はなくなったが.総胆管に結石ができる可能性は高くなったのか？ 胆嚢摘出術は.胆嚢摘出術よりもはるかに多くの胆管障害を引き起こすことが指摘されているのでしょうか。 大腸がんの発症率を上げるのか？ 胆嚢摘出術後の結石の「再発」率が高い理由は何ですか？ これらは.多くの医師が注意深く質問していないことです。
過去20年間の現代のハイテクの急速な発展[1, 2]と他の医学分野の進歩のおかげで.胆嚢摘出術の欠点が発見され.古い胆嚢摘出術後の「高い再発率」の秘密が解き明かされてきたのです。
胆嚢摘出術後の「結石の再発リスクが高い」というのは不当であり.ほとんどの症例は再発ではなく.手術後の「取り残し」であることが.新しい技術によって明らかにされたのです。 そこで.ランゲンブーフの理論から100年後の今.彼の「金本位制」が採用されたのである。 そのため.彼の「金本位制」の考えには疑問が残る。
1 旧来の胆嚢摘出術後の高い再発率の “秘密 “を解く
胆嚢結石治療の長年の考え方は.胆嚢摘出術が文句なしに最良の選択であるため.100年以上にわたって「旧来の胆嚢摘出術」は再発率が高いとして否定されてきた。 なぜ再発率が高いのでしょうか？ なぜ.この手術は再発率が高いのか.誰も聞いていない。 胆道が直接見える内視鏡技術の開発・進歩により.胆道疾患の診断・治療が非常に容易になりました。「胆管結石術後の再発率が高い」というテーマについて.20年にわたる丁寧な探索と研究の結果.問題の鍵が明らかになりました。 “胆嚢摘出術後の結石再発率の高さの秘密。
旧来の胆嚢摘出術は盲点の多い手術であることがわかりました。 それは.オペレーターが胆嚢内の実際の状況を見ることができないからです。さらに.結石摘出作業では.鉗子やスクレーパーをやみくもに使うため.どうしても結石が砕け.破片を逃してしまいます。また.直視できず.手で触れて判断する結石の除去の有無の基準は.非常に信頼性が低くなってしまうのです これでは.結石が取り除かれたかどうか.とても信頼できない。 これでは.術後に必ず結石が残る。細かく砕いた結石がゆっくり成長すると.「再発」と勘違いして.実は医師の「術中省略」「残留」によるもので.結果として.何年も これが.胆石除去術後の再発しにくさの “カギ “になるのです。 しかし.「内視鏡的低侵襲胆石除去術」は.従来の胆石除去術の盲点を克服し.胆石除去時の「結石の見落とし」を回避し.瘻孔開存後の「結石の再発率」を真に低減することができるのです また.瘻孔切開後の「結石再発率」を低下させ.「胆石摘出の本来の顔」を取り戻します。 「内視鏡的低侵襲胆嚢結石摘出術は.軟性（ファイバー）胆嚢鏡を用いて胆嚢内に入り.検査・治療を行うものです。 また.肝内・肝外胆管結石やその他の胆道疾患が疑われる患者さんには.胆嚢管ファイバースコープによる検査が可能です[3]。
また.術後に結石の取り残しがないように.内視鏡は硬い胆道鏡では曲げて結石を確実に取り除くことができないため.柔らかい胆道鏡であること.結石を取り除く際.鉗子は禁止.結石の破砕や破片を逃さないためにスクレーパーは禁止.メッシュバスケットのみで「助産師」のように結石を取り出してよいことなどが決められています。 “胆嚢の粘膜面に胆汁が認められた場合.胆嚢壁を胆嚢鏡用サイトブラシでこすり.生理食塩水で洗浄することができます。 この治療の後.再び結石が大きくなると「結石再発」と呼ばれることがあります。
手術後の胆嚢結石の再発率は.手術中に結石を確実に除去することを前提としなければならないことを強調したい。 そうでなければ.結石が残存しているのか.再発なのか.はっきりしないのです。 上記の厳格な科学的規定とハイテクな結石摘出方法と検査により.北京和平里の3つの病院で895例の「内視鏡的低侵襲胆管結石摘出術」を行い.胆管結石摘出後1~6年後の実再発率は2.7~4.1％と.「胆管結石症」の再発率が本当に低下しました。 この成果は真に信頼できるものであり.胆石抽出の本来の姿を取り戻し.北京科学技術進歩賞を受賞したのです。
内視鏡的胆嚢摘出術後の胆嚢結石の再発率は.以前ほど高くなく深刻であり.胆嚢摘出が必須であることが臨床の場で証明されています。 もちろん.この手術の経過はもっと長期にわたって観察する必要があり.より多くの症例を実践する必要がありますが.少なくともこの手術は.胆嚢を温存したいという患者の願いに希望と光を与えてくれるものです。
2 胆嚢を保存することの重要性
かつては.胆嚢の機能はよく理解されておらず.濃縮・収縮器としての機能を除けば.胆汁の貯蔵器官であり.評価もされず.使い捨てとさえ考えられていたのです。 その結果.胆嚢摘出という選択肢は考えられなかった。
近年の科学技術の進歩や.胆嚢摘出後の不調に関する数多くの臨床報告により.胆嚢は複雑かつ非常に重要な機能を持ち.欠くことのできないかけがえのない存在であることが分かってきました。 胆嚢摘出術後の副作用やデメリットは.患者のQOLに直接影響し.患者の生命を脅かすことさえあるため.術者にとって非常に重要であることはよく知られていることである。 しかし.残念ながらこの点はほとんどの外科医に見落とされ.腹腔鏡下胆嚢摘出術の流行に乗せられてしまっているのが現状です。
胆嚢摘出術後の長期的な副作用としては.以下のような方向性があります。
2.1 消化不良.腹部膨満感.下痢など
知られている限り.胆嚢は少なくとも貯蔵.濃縮.収縮の機能を持っている。 もちろん.化学的.免疫学的な複雑な機能も持っています。 胆汁は.肝細胞から毛細血管胆管.小胆管.左右胆管.総胆管.膀胱管に沿って胆嚢に分泌され.貯蔵・濃縮される。 この濃縮胆汁は肝臓の胆汁の30倍の濃度で.高脂肪食を食べたときに腸内に排泄され消化される。 胆嚢を摘出した場合.肝臓からの胆汁を貯蔵する場所がないため.体が必要としているかどうかにかかわらず.絶えず腸に排出しなければならない。宴会に出て濃い食事をするとき.消化を助けるために大量の胆汁が緊急に必要になるが.残念ながら体にはそれを助ける「予備食」がないので.消化不良.膨満.下痢に悩まされることになるのである。
2.2 胆嚢摘出後の十二指腸液の胃液逆流と胃液食道逆流
近年.胆嚢摘出術後のDuodenogastricRefluxDGRや胃液逆流について多くの報告がある。Walshらも対照試験で.胆嚢摘出術後はすべてのマーカーが胃食道へ逆流すること.下部食道括約筋緊張の著しい低下を伴うことを確認し.ChenMFらもDGRの原因は胆嚢摘出後だと指摘している。 胆汁予備軍の機能が失われると.胆汁が摂食に関係した間欠的な排泄から十二指腸への連続的な排泄に変わり.その時点で胃への逆流確率が高まりDGR.を生じ.胆汁逆流性胃炎や食道炎につながり.患者に多くの苦痛をもたらす[4-6]。
2.3 胆嚢摘出術の大腸がん発生率への影響
近年.ヨーロッパの多くの研究者が.大腸がん患者の多くが胆嚢摘出術の既往があるという現象や疑いを見出している。 Mooreheadが60歳以上の胆嚢摘出術100例を分析したところ.12例の大腸がんが発見されたが.別の100例では胆嚢摘出を行っていない患者の大腸がんは3例だけであった [7]． 胆嚢摘出術後の大腸がんリスクは.胆嚢摘出術を行わない症例の45倍である（DionigiLorusso）[8]。 bandetttiniによる対照研究では.胆嚢摘出が腸管粘膜の付加価値活性を高め.その結果.がんの発生に寄与することがわかった[10]。
Vernivkらは.大腸発がんの主な原因は.胆嚢摘出術後の胆汁の質的・量的変化であることを示唆した[11]。 主な病態変化は.二次胆汁酸の起源：肝胆管から分泌される胆汁酸は一次胆汁酸であり.細菌と接触して腸に入り7aカルボキシル化が進み.二次胆汁酸が増加する。胆嚢切除後は胆嚢機能が失われ一次胆汁酸は24時間連続して細菌と接触して腸に流入し.多量の二次胆汁酸が作られるが.通常の胆嚢機能では摂食時のみ発生する 前者は後者に比べて細菌との接触時間が長いため.二次胆汁酸の生成量が多くなること.二次胆汁酸の濃度は近位結腸で高く.二次胆汁酸の吸収は左半球より右半球で大きいため.胆嚢切除後の癌は右半球で発生しやすいことがわかる。
したがって.胆嚢摘出術後に大腸がんが促進されるメカニズムとしては.胆嚢摘出術後に胆汁の循環量が増加することで細菌分解が影響し.胆汁塩プール中の発がん性あるいは相乗効果のある第二胆汁酸の含有量や割合が高くなり.大腸発がんになりやすくなると考えるのが一般的である。
2.4 胆嚢摘出術後の胆管損傷につながる問題点
胆嚢摘出術の手術中.Calot triangleの重要性と局所組織の癒着の影響から.胆嚢摘出術に伴う併発症は避けられず.常に一定の確率（胆管損傷 0.18%～2.3%） で.死亡率は初期で5～8%.現在はまだ0.17%であることはよく知られています [12]． 胆管損傷.肝管損傷.血管損傷.消化管損傷などです。 特に.診療記録上の胆管損傷の大半が胆嚢摘出術によるものであることは特筆に値する。 Huang氏によると.CBD損傷2566例のうち.1933例が胆嚢摘出術によるもので.狭窄症例の75％を占めているとのことである。
例えば.米国では年間約50万件の胆嚢切除が行われており.そうなると年間数千件の胆管損傷が発生することになる。人口の多い我が国では.胆嚢結石の症例数は米国より多いはずで.胆管損傷の合併は胆道外科にとって非常に難しい課題である。 特に.一定の死亡率があること.内視鏡的胆石摘出術は胆嚢の空洞内で行われるため.胆嚢周囲の臓器を傷つける可能性がないこと.これが胆嚢摘出術の最大の欠点に違いない。 また.胆嚢摘出術に伴う生理的欠損や免疫学的影響を考えると.胆嚢結石に対する胆嚢摘出術を選択することが賢明であろう。
2.5 嚢胞摘出術後症候群
胆嚢摘出術後症候群」という言葉は.かつては曖昧な概念でしたが.画像診断の進歩した現代では.残存胆石や胆管損傷という診断は否定され.胆道手術後に起こるオディ括約筋の炎症と運動障害のみが「術後症候群」と表現されるようになっています。 胆道手術後の炎症とOddi括約筋の運動障害のみが「術後症候群」と表現され.この症状の治療は臨床的に困難である。
2.6 胆嚢摘出術後の総胆管結石の発生率の増加
総胆管結石の治療では.胆嚢を摘出しない総胆管結石の場合.結石はほとんど胆嚢から排泄され.その症状や性質（コレステロール系）も胆嚢結石と同様.ガーネット状やクワ状.すなわち二次性総胆管結石であるのに対し.胆嚢を摘出している総胆管結石の場合.その性質は胆汁色素石で.形状も鋳型.円柱.方形.シルト状.弾丸状が多く見られることは容易に確認されることです。 四角い泥状.弾丸状のものがあり.原発性胆管結石と呼ばれています。 原石の原因を分析する際.最も重要な理論のひとつに「流体力学」の原理があります。 胆嚢摘出後.胆嚢は胆管内の液圧に対するクッション効果を失い.総胆管内の圧力が上昇し.代償的に総胆管内の拡張が起こり.総胆管内の胆汁の流れが遅くなり渦や渦が発生し.後者は胆石形成の重要な説とされている。 当院の総胆管結石症例795例（ERCPおよびEPTで確認）では.胆嚢切除例群が未切除例群より有意に多かった（425：370）。 このように.胆嚢結石に対する胆嚢摘出術は.術後の胆嚢結石の「再発」のリスクを回避する一方で.「増大する総胆管結石」という災厄を招きますが.どの結石が最も危険なのでしょうか？ どれが一番危険なのか.はっきりしているのでしょうか？
要約すると.胆嚢結石の治療において胆汁温存術と胆嚢摘出術には天と地ほどの差があり.内側の領域での胆嚢結石除去は胆嚢の生理機能を維持し.胆嚢摘出は胆嚢とその生理機能を失い.一連の生理障害を起こし.大腸がんの可能性もある.胆嚢摘出後の胆嚢石の再発率は高くなく.それは現代の臨床で解明され確認されていることだ.( 2％から7％）です。 胆嚢摘出術は.胆嚢摘出術の合併症がなく.現在までのところ死亡率もなく.非常に安全な手術です。 胆嚢摘出後の胆嚢結石の再発リスクはないが.総胆管結石の発生率が増加するリスクがある。しかし.総胆管結石の臨床リスクは胆嚢結石のそれよりもはるかに大きい。 現代の医学・技術の発展に伴い.胆嚢は胆管の濃縮.収縮.圧力の調整という役割に加え.化学的.免疫的な機能を持つ複合臓器である重要な消化器官であることが理解されるようになりました。 使い捨ての胆嚢ではなく.非常に重要な消化器官であり.安易に廃止してはいけないのです もちろん.胆嚢が機能しなくなった胆嚢萎縮症や.胆嚢癌が疑われる場合は.間違いなく胆嚢を摘出して病巣を除去する必要があります。
結論として.科学技術が高度に発達した21世紀.ランゲンブッフの胆嚢摘出説から100年.この説になぞらえて.結石のある臓器はどれでも摘出すればいいのか.真剣に問い直す価値があると思うのです。 このような提案は.今日.あまりにも残酷で.あまりにも悲観的で.あまりにも愚かで.あまりにも単純なものに思えるでしょう。 腎臓に結石があれば腎臓を.膀胱に結石があれば膀胱を摘出するということでしょうか。 明らかに違う。 たしかに.100年前の古いランゲンブッフを責めるべきではない。その理論は.当時の技術では限界があったことは間違いないし.それを否定するものではない。 しかし.私たち現代の医師が.21世紀の今日でさえも.その理由を問うことなく.古い見解に固執しているのは信じがたいことである。 私たちの有名な胆嚢手術マスター.学者黄志強.先見の明がある.最近ジャーナル消化器外科.「消化器外科 21 世紀を満たすために」社説で指摘 [13]: 「手術文化」「近視眼」。 外科文化」の「近視眼」とは.手術の「ナイフオンリー主義」.「内視鏡領域の否定」.「インターベンション医学の否定」等であり.呼びかけるものである。 「医療革命という新しい潮流を前にして.伝統的な外科医が踏ん張るべきか.それとも発想の転換が必要か」。 「もちろん.コンセプトの転換には.ある種の喪失感も伴うはずです」。 これは21世紀の到来を迎えるにあたって重要な問題であり.答えは後者であるべきだと思います。