私たちは長年の頭蓋底病変の治療経験から.頭蓋底のアプローチを広げても治療成績が向上しない.あるいはリスクが高まるケースが相当数あることを認識しています。
序文
1903年にCPAへの片側からのアプローチが報告されて以来，et al.はCPAの構造を明らかにする技術を開発し，経側頭蓋硬膜外アプローチ，経迷路アプローチ，後頭下外側S状静脈洞アプローチの3つのアプローチから構成されている．
後S状結節へのアプローチはCPA構造を十分に露出させ.下方に遠位外側経結節アプローチや遠位外側後結節アプローチ.上方にS状結節への後硬膜下上耳道アプローチ（RISA）へと拡張することが可能です。 頭蓋底アプローチの拡大は.手術による障害や術後の神経障害のリスクを高める可能性がある。 そのため.シンプルな後S状結節へのアプローチが好まれるようになってきています。
”岩石大断端・部分・全断端は.腫瘍切除の促進.全切除率の向上.生存率の向上.合併症の減少により予後を改善する場合にのみ適用すべきである。”と述べています。 これが.日々の仕事の中で実践されてきた三美の哲学である。
ここでは.中・後頭蓋窩に到達するための後S状結節洞アプローチの手技とその応用について解説する。
術前評価
微小血管の減圧術では.腫瘍やくも膜嚢胞などの神経血管損傷の二次的原因を除外するために.放射線検査が必要です。
半座位手術の場合.術前評価として.頚椎X線検査による頚椎不安定性の除外.胸部エコー検査による卵円孔非閉塞の確認が必要である。 神経線維腫症2型の患者さんでは.他の中枢神経系腫瘍が併存している場合.頸部MRIが必要です。
顔面神経や前庭蛇行神経付近の病変に対しては.純音聴力検査.言語弁別検査.体性感覚誘発電位.脳幹聴覚誘発電位が用いられる。 これらの患者は.Hannover HearingとBrainstem Auditory Evoked Potentialの分類基準に従って分類された。
岩の骨の高解像度薄型CT（1mm）により.迷走神経と内リンパ管の位置.および頸静脈球の高さを確認できます。 特に聴神経腫の手術やRISA法を選択される方にとっては.骨切りの範囲を決めるのに不可欠な情報です。 また.ガイド血管の大きさも手術計画時に考慮する必要があります。 聴神経腫の場合.内耳道が広範囲に削られると聴力に影響が出る可能性があるため.腫瘍が内耳道の末端に達しているかどうかを確認するためにT2相MRIが有用である。
髄膜腫では脳血管造影が必要な場合があります。 腫瘍に栄養を供給している血管を塞栓することで.術中出血や術後合併症を軽減できることもあります。
篩骨洞への後方アプローチにより明らかになった後頭蓋窩について
手術手技
手術は全身麻酔で行われ.患者さんは仰向け.公園のベンチ.半座りの姿勢で行われます。 著者らは.半座位を好んでいる。 しかし.微小血管の減圧や卵円孔が閉じていない患者さんには仰臥位が望ましいです。 術中.上部CPA病変に対しては.両側体性感覚誘発電位.片側顔面および聴神経の電気生理学的モニタリングを行うべきである。大きな腫瘍または低CPA病変に対しては.後群脳神経の電気生理学的モニタリングも行うべきである。
頭部は.病変部側の側頭線付近と外耳道前方に1本の釘.反対側の側頭線付近に2本の釘で.メイフィールドヘッドフレームに固定される。 患者を半座位にし.頭部を過伸展させ.患側へ30°回転させ.屈曲させた。 脚を心臓の高さかそれ以上に上げ.膝を少し曲げることで静脈圧を上げ.空気塞栓のリスクを減らすことができます。 体性感覚誘発電位は.装着中に両側で連続的に記録される。 潜時や振幅に変化があった場合.オペレータは注意を払い.患者の位置を調整する必要があります。 胸骨ドップラーで空気塞栓のモニタリングが可能です。 最近では.経食道心臓超音波検査で空気塞栓をモニターすることができるようになりました。
解剖学的なランドマークを確認しやすくするために.毛を剃るのです。 マーカーペンでやや湾曲した切開線を引き.上端は耳介の2cm後方.スターポイントを通過し.乳様突起の1～2cm内側で終了する。 局所麻酔は必要ありません。 フラップは骨膜と一緒に持ち上げ.スキンリトラクサーで引き込みます。 切開線に沿って首の筋肉を切り.レイラ・オートマチック・リトラクターで引き込みます。
骨穴はスターポイントの下にあります。 後頭下開口は.横静脈洞.S状静脈洞.後頭鱗に向けて咬合鉗子を用いて完成させます。 星印と頭頂乳頭縫合部後方は横・S状静脈洞の転換点の突起を示すため.開頭外上縁を構成している。
静脈洞の位置と骨のランドマークとの関係を明らかにするために.画像によるバーチャル技術が利用できる。 後頭下部の開頭範囲は直径3-4cmでCPAを明らかにするには十分である。
高速ダイヤモンドドリルを用いて.横静脈洞.横静脈洞-S状静脈洞の転換点.S状静脈洞の縁を明らかにすることができます。 研削ドリル塗布時の冷却のための連続フラッシング。 骨蝋は乳様突起の空隙をカシメ.静脈を誘導するために使用されます。 特に.半座位の患者さんでは.ガイド静脈の断裂により空気塞栓を起こしやすいので注意が必要です。 術前の側頭骨の薄層CTで太い誘導静脈が見つかった場合は.細いダイヤモンドドリルで誘導静脈を剥離し.直視下で電気凝固を行うことをお勧めします。 微小血管の減圧では.必要に応じて開頭部を縮小し.上部または下部CPAを露出させることがあります。
手術台にはアームレストが固定されており.術者の動作の安定性と正確性を確保します。 硬膜は顕微鏡で横静脈洞とS状静脈洞に基部が沿うようにC字型に切断されます。 切開は静脈洞から数ミリ離すと閉じやすくなる。 切開の角で補助的に斜めに切開すると.露出が増える可能性がありますが.日常的には行いません。 3～4針ドレーピングすることでさらに露出を広げ.小脳への負担を軽減しています。 病変の位置がCPAの上か下かによって.上下の切開を使い分けます。
狭い脳圧板と先の尖った鉗子で脳室を開き.タンポンで小脳を保護する。 その結果.脳脊髄液が放出され.小脳が弛緩します。
皮膚を切るときにマンニトールの鎮静剤を滴下することで.脳組織のさらなる弛緩を図ることができる。 その後.脳圧板で小脳を圧迫することなく保護することができます。 顔面聴神経束を通して小脳を縦に引っ張ると前庭蝸牛神経を損傷する可能性があるため.脳圧板を斜めにスムーズに貼ることが望ましいとされています。 また.聴神経腫や上部CPAの腫瘍の場合.脳圧迫板をスムーズに装着することで.三叉神経心臓反射の発生を防ぐことができます。 小脳膜をそっと持ち上げると.第四脳室外側孔と外側伏在窩が見える。 次のステップは.病変の状態によって異なります。
半座位の利点は.生理食塩水灌流により吸引された血液や脳脊髄液が自動的に流れ.術野がクリアになり.剥離時間が短縮されることです。 最後に.特に半座位で頸静脈を圧迫し.静脈出血を確認できるようにする必要があります。 止血を閉じる。
硬膜フラップは.水密性を確保するために.非吸収性の糸で連続的に縫合する必要があります。 C型切開の場合.パッチはほとんど必要ありません。 メタクリル酸メチルによる頭蓋形成術。 乳様空隙は筋肉とフィブリン糊で閉鎖する。 首の筋肉は.解剖学的なレベルで縫合されます。 ドレインも残さない。 コンプレッションドレッシング。