この記事は.＜広東医学＞2007年5月号 Vol.28 (Suppl.): 103-104に掲載されました。
腹部外科.低侵襲手術センター.広州医科大学第一附属病院
[概要】 目的：腹部骨盤内癒着の評価とスコアリングのための簡便で効果的な非侵襲的方法を探索すること。 方法：超音波と腹腔鏡手技のスクリーンショットを組み合わせ.画像処理により癒着の程度を定性・定量的に評価した。 結果：超音波による癒着の質的診断の感度・特異度は93％以上であり.癒着の面積・範囲の量的診断では腹腔鏡検査との間に有意差はなかった。 結論：超音波は.癒着の程度を評価する効果的かつ非侵襲的な方法として使用することができる。 Zhang Chengpeng.最小侵襲一般外科.広州医科大学第一病院
[キーワード】 腹部骨盤内癒着.超音波.評価法
術後癒着は常に外科医の悩みの種であり.最近の研究によると.英国では毎年2,000～14,000件の癒着関連の問題があり[1].米国における癒着関連の合併症の治療費は1994年には13億米ドルであった[2]。 術後癒着は腹部骨盤内癒着の約90％を占め[3].国内外の学者により癒着予防のための研究が数多く行われているが.適切な臨床的癒着評価法がないことが主な原因で.術後癒着の予防や治療に関する定量的臨床研究報告は少ない。CT.MRI.超音波は非侵襲的診断評価法として近年研究が進んでいるが.成熟した定量診断基準は提案されていない [4 ]. 2004年10月から2006年3月にかけて.超音波と腹腔鏡の両方を用いて23例の癒着を比較検討し.臨床的に使用可能な癒着スコアリングと評価法を見出すことを試みた。 その様子を以下に報告します。
1 データと方法
1.1 一般データ：対象基準は.①術後1週間を超える腹部および骨盤の手術の既往歴。 腹腔鏡手術の再手術が必要な方。 除外基準：①超音波所見に影響を及ぼす先天性壁在性腹膜病変を有する者。 (ii) 腹膜結核又は腫瘍のあるもの。 (iii) 切開式ヘルニアを有するもの。 腹壁切開37例.計23例を選択した。 そのうち10例が男性.13例が女性で.年齢は33歳から90歳まででした。
1.2 研究方法：超音波による評価と腹腔鏡による評価を比較するために.2つの方法を用いた。
1.2.1 癒着に関する超音波診断基準：（i）腹膜の超音波エコーの連続性.（ii）腹壁下の異なるレベルでの臓器の可動性.（iii）癒着した臓器の変 形。
1.2.2 癒着の質的診断：超音波診断に先立ち.慢性閉塞性肺疾患や過度の肥満など呼吸を低下させる疾患の有無.腹壁正常部における腹腔内臓器の平行滑走が落ち着いて呼吸している状態で1cm以下かどうかを患者に伝える必要がある。 肝臓や子宮.腸が腹壁に直接癒着している場合や.重力を利用してさまざまな角度からスライドさせたときに内臓の変形が見られる場合などは陽性となります。 これらの条件のいずれかが満たされた場合.非密着が成立する。 密な癒着の場合.(i)腹膜連続性の破壊.(ii)深呼吸時の内臓の滑走活動または不活性が1cm未満で.異なるレベルでの内臓の角運動が自然に起こることが必要です。
1.2.3 癒着の定量診断：癒着面積の評価と癒着度の評価を含む。 選択基準を満たした患者には腹腔鏡検査の前日に超音波検査を行い.超音波プローブに約1cm間隔でメロシアニンを打ち込み.その中心を癒着端にマークする。 腹腔鏡診断では.手術時にまず気腹の確立.腹腔鏡の設置.まず腹骨盤腔の探査と癒着の有無を観察して質的な診断を行い.腹腔鏡レンズで癒着の境目に近い腹壁の外にレンズが見える位置に赤い光源で.光源の中心が元のマーカーの中心より0.5cm外側（腹腔鏡の光源の大きさは1cmなので）マーキングすることで癒着の程度を知ることができます。 腹腔鏡下の癒着部位は.元の超音波描写をもとに異なる色でマーキングされ.逸脱の距離は元のマーカー境界の内側または外側にマークされます。 写真を撮影し.コンピューターに入力した。 今回初めて.Photoshopというソフトを使用して癒着面積を算出しました。Photoshop自体が選択した画像内の画素値を読み取る機能を駆使して.超音波画像と腹腔鏡画像の軌跡に含まれる面積を別々に導き出し.比較することができました。
1.2.4 腹壁の癒着の程度の評価 表1に示すような尺度を作成した。 超音波下での腹壁癒着の程度は.密な癒着の総面積に対する割合で採点し.腹腔鏡下での腹壁癒着の程度は.術中に分離した癒着のうち.シャープな分離を必要とする癒着の総面積に対する割合で採点した。
2 成果
2.1 超音波による癒着の質的診断：統計解析はpaired Chi-Square testを用いて行った。SPSSの統計では.超音波による癒着密度の診断と腹腔鏡検査の比較でP=1.000.超音波による癒着緩みの診断と腹腔鏡検査の比較でP=0.688.超音波による全癒着質の診断と腹腔鏡検査でのP=1.000であることがわかった。 1.000であり.超音波による癒着の質的診断と腹腔鏡による癒着の質的診断の差は.密な癒着でも緩い癒着でも有意ではないことが示された。 癒着の有無に対する超音波診断の総合診断感度は94.7％.癒着の有無を除外する総合特異度は94.1％であった。
2.2 超音波による癒着の定量的診断-Photoshopソフトウェアで癒着面積を求め.統計分析にはペア順位和検定を用いた。SPSS分析の結果.超音波による癒着密集面積の確定診断は腹腔鏡診断と比較してP=0.099.超音波による癒着緩面積の定量診断が腹腔鏡診断と比較してP=0.099であると結論することができる。 0.079；腹腔鏡検査と比較して.超音波検査による密な癒着と緩い癒着の定量（面積）診断に統計的な差がないことが示された。
2.3 超音波による癒着の定量診断-程度評価：統計解析はpaired t-testで行った。 超音波による癒着診断スコアと腹腔鏡による癒着診断スコアを比較したSPSS解析ではP=1.000となり.腹腔鏡と比較して超音波による癒着の定量診断スコアには有意差がないことが示された。
3 ディスカッション
腹腔内癒着の原因は.ごく少数の先天性異常を除き.主に後天的なものです。 一般的な原因としては.腹部の炎症.外傷.出血.腹腔内異物.腹部放射線.化学療法（ケモセラピー）の腹腔内注入などが挙げられます。 腹膜癒着は腹膜外傷に対する一般的な反応であり.主に手術後に発生します。 現代の手術手技は大きく進歩していますが.術後の腹腔内癒着は依然として腹部手術後によく見られる合併症であり.発生率は最大で90％にも及びます[3]。
癒着の形成は腹膜層で起こり.その発生は腹膜損傷発生後5-7d以内に損傷した2つの血漿表面の接触と線維素溶解活性の阻害によって決定される。癒着形成と非癒着性の再上皮化は.腹膜損傷後の2つの結果である。
従来.腹腔内癒着の診断は.主に患者の病歴や臨床像に基づく主観的な判断に頼ったり.動物実験の場合は処刑後の解剖という方法で研究されており.臨床研究に応用することはできなかった。 近年.腹腔鏡の使用が腹腔内癒着の診断に一定の根拠を与えているが.侵襲的検査である腹腔鏡が腹腔内癒着の診断に広く使用できないことは明らかであるが.腹腔鏡手術の発展により.腹腔内臓器の損傷.腸管穿孔.出血.血腫.腹膜炎などの腹腔鏡のブラインド装着による合併症を避けるために腹腔内癒着の存在を術前に高度に判断する必要があること を.施術の質を高めるために行っています。
腹腔内癒着の評価については.診断の感度を高めるために.3つの独立した指標を選びました。
3.1 超音波検査における腹膜の連続性：Borzellinoらは.腹壁下に癒着がない場合.壁側腹膜のエコーは連続しているはずであり.この連続性が途切れたり.点状またはラメラ状のエコーで不規則になった場合.その変化は癒着の存在によるものと考えられると結論づけ.その研究では診断感度は100％とされた。
3.2 腹腔内臓器と腹壁の相対的運動：通常.癒着がない場合.腹腔内臓器の異なる深さの運動は.壁側腹膜の運動と平行で直線的であるべきである。 Sigelらは.呼吸運動や人工的なプローブの衝撃に対する内臓の動きを観察して腹壁の癒着の有無を診断し.癒着部位の特定や手術法の選択を行うために超音波を用いることを最初に提案し.感度および特異度は95％および 感度と特異度はそれぞれ95％と100％である。 また.深さレベルの異なる比較的安定した腹腔内構造物をマーカーとし.プローブと腹壁の間に臍やワイヤーを挟み.音響影を発生させて相対移動の基準マーカーとし.内臓滑走距離を計測しています。
3.3 癒着臓器の変形：Zhang Xiaoyingら[5]は.超音波癒着検出のための超音波ガイド下での腹腔内バランス液直接注入（＝腹部媒体増強超音波検査）のアイデアを提案した。 Zhu Fuら[6]は.癒着により臓器の動きが制限され.移動中に変形することを利用し.癒着の有無を超音波で診断することを報告した。 この原理を応用し.肝臓や子宮などの臓器の癒着に着目しました。
これまで.癒着の定量的評価システムとして.Nair評価システム.Leach評価システム.Oncel癒着重症度スコアリングシステムなどが使用されてきました。 これらの評価は肉眼で行う必要があり.つまり実行後に動物を解剖して肉眼的な観察をして結果を得るもので.これらの方法は臨床的に適用できるものではありません。 本研究では.LeachとOncelの癒着グレーディング.スコアリングの根拠をもとに.超音波と腹腔鏡の両方で癒着を評価するのに適したスコアリングシステムを規定した。
超音波検査は.現在のところ.実施が簡単で安価.かつ非侵襲的な臨床画像検査として広く利用されています。 腹部癒着に対する超音波検査と腹腔鏡検査の比較では.超音波検査は癒着の質的診断に使用でき.密な癒着と緩い癒着を区別できること.超音波検査は癒着の量的診断に使用でき.癒着面積と癒着グレードの診断には腹腔鏡検査と比較して有意差がないことが示された。 癒着スコアーは.癒着面積（何個）と組み合わせることで.臨床的な癒着制御試験に利用することが可能です。 今回の実験は臨床での比較評価であるため.動物実験モデルからのサンプルの比較・蓄積はまだ不十分であり.本研究はまだまだ発展させる必要がある。
参考文献]拙著
1] MOSCOWITZ I,WEXNER S. Contributions of adhesions to the cost of health care.Health Care Financing Administration.MEDPAR Database 1990-1996 [M]// [1]モスコビッツI,ウェクスナーS. DIZEREGA G, DECHERNEY A, DIAMOND M, et al. Peritoneal Suegery.New York:Springer Ver-lag,2000年。
[2] REY N F, DENTON W G, THAMER M, et al. 腹部癒着剥離：1994年の米国における患者のケアと支出において[J]。Am Coll Surg,1998,186:1-9。
[3] Cao WG, Zhang JZ. 腹膜癒着の発生とその予防策について [J］ 中国実用外科学会誌.2002年.22(3):181-183。
[機能的シネMR画像による腹腔内癒着の検出とマッピング：予備的結果 [J radiology,2000,217:421-425.
[5] Zhang S Y, Li G J, Gui Chang Q. 超音波ガイド下バランシング液腹腔内注入による術後腹部癒着の検出 [J］ 中国超音波診断学会誌.2004年.5(4): 263-266.
[超音波診断による子宮と前腹壁の癒着16例. 臨床超音波医学会誌，2005，6（7）：204．