人民解放軍474病院整形外科 劉華（Sanders II-IV型に対して切開式内固定術を施行
踵の骨折30例
Liu Hua, Hou Wei （人民解放軍474病院外科，〒830011 新疆ウイグル自治区ウルムチ市，)
概要：目的 Senders II-IV踵部骨折に対する切開・内固定術の有効性と関連する問題点について考察する。 方法 30例（31足）が入院し，Sandersの分類によりII～IV型に分類された：II型15足，III型11足，IV型5足． 骨折の内固定には改良型外側踵「L」アプローチを採用し，プレートとネジの切開再置換と自家腸骨抽出による骨移植を行った． 結果 全30例（31足）の患者を12～24ヶ月間追跡調査した。 骨折治癒までの平均期間は5ヶ月であり，術後成績はMaryland foot scoring systemにより評価したところ，90.32％の優秀であった． 修正外側踵 “L “アプローチは.踵骨折の切開内固定に適したアプローチである。術後合併症を軽減するために.大きな関節下骨欠損には骨移植が必要である。
[キーワード】 踵の骨折.内固定.切開・縮小
[I.C. 分類】 R683.42 【I.D. コード】 B
Sanders II〜IV型踵骨骨折30例に対する観血的整復術と内固定術
リウ・ホア.ホウ・ウエイ
概要：SandersⅡ～Ⅳ型踵骨骨折に対するopen reduction and internal fixation手術の有効性と問題点を検討する． 方法：Sandersの分類に従って30人（31足）が登録され.その中にはII型の15足.III型の11足.IV型の5足が含まれていた。 踵骨骨折を有するプレートとスクリューのopen reductionと内固定に.改良型L字型外側アプローチを用いた。 踵骨骨折のopen reductionとplate and screwの内固定に.改良型L字型外側アプローチを用い.その後自家腸骨移植を行った。 手術後のメリーランドフットスコアによる優・良率は90.32%であった。 手術後のメリーランドフットスコアによる優・良率は90％であった。 踵骨骨折の治療は.sandersタイプII~IVの踵骨骨折に適した方法です。踵骨への拡張L字型外側アプローチの改善は.open reduction and internal fixation手術に適したapporachの選択です；関節面下の大きな骨欠損 踵骨骨折は.踵骨への改良型拡張L字型外側アプローチで.open reduction and internal fixation手術に適したアプローチ選択です。関節面下の大きな骨欠損は.術後合併症を減らすために骨移植を必要とします。
キーワード：踵骨骨折，内固定，オープンリダクション
踵の骨折は全骨折の約2％を占める比較的多い骨折ですが.足根骨の骨折では最も多く.全体の60％を占め.踵の解剖学的特殊性から約75％に関節内骨折が発生します[1]。 従来の治療法では.踵の関節面を含む骨折を解剖学的に整復することができず.患足は二次外傷性関節炎による痛みや機能障害に長期間苦しみ.患者の生活に深刻な影響を及ぼしていました。 画像診断技術や人工内耳の発達に伴い.整形外科医は踵骨の病期分類について理解を深め.踵骨折.特に関節面を含む踵骨折は切開縮小や内固定などの外科的治療を行う傾向にあり.より科学的かつ合理的に治療法を選択するようになりました[2-4]。
今回，2009 年 1 月から 2012 年 12 月までに入院し，Sanders の II 型から IV 型の治療を受けた 30 例（31 脚） を対象とした． この患者には，踵外側 “L “アプローチによる内固定を行い，良好な結果を得た． その結果を以下に報告する。
1 データと方法
1.1 一般データ：このグループの30例（31足）.男性21例.女性9例.年齢は19-58歳である。 両側踵部骨折は3例であった。 高所からの転落事故が23件.スマッシュ傷害・交通事故が7件でした。 サンダースのタイピングによると.15フィートがタイプII.11フィートがタイプIII.5フィートがタイプIVであった。
1.2 術前準備：入院後.患肢を挙上.装具またはギプスで安静にし.マンニトールを塗布して浮腫を軽減した。受傷後5-9日目に局所腫脹が治まり.皮膚シワテストが陽性になった。
1.3 手術方法：健側位での片足骨折.二足歩行の患者は平坦な姿勢で.必要に応じてベッドを斜めに揺らし.硬膜外麻酔とハイバルーン止血の下で行う。 踵の外側.外踝の先端から2～75pxの位置から.足背の踵の皮膚の接合部でアキレス腱の前縁と平行に第5趾に向かってL字型の切開を行う。 長・短腓骨筋腱と腓骨神経をフラップとともにめくり上げ.距骨.外くるぶし先端.ダイス骨にそれぞれキルシュナー針を穿刺して軟部組織を後退させる。 踵骨結節にSearleのピンで軸方向に穴を開け.前足部の足底屈を補助して踵を後下方へこじり.踵の外壁を両手で押して.踵の長さと高さと幅をできるだけ回復し.Böhlers角を回復して急性の内・外旋を矯正します。 自家腸骨による骨移植。 骨折の位置が十分に整えば.骨折線の方向に合わせて踵の外側にプレートを設置し.距骨下関節の内側距骨突起にネジを穿孔し.3点固定の原則に従って固定します。 切開部を2重に閉じ.圧迫して服を着せる。
1.4 術後治療：術後患肢を挙上し.日常的に感染予防.腫脹軽減.循環促進などの対症療法を行い.ベッド上で足首の屈伸運動を活発に行うよう患者に促し.排液量に応じて.一般的に術後48-72時間で排液管を抜去します。 創傷治癒が良好な場合.術後14日目に抜糸し.松葉杖で体重をかけずに歩けるようになった。ただし.二足歩行の患者は.術後8～10週目に部分的に体重をかけ始め.X線の検討により10～12週目に徐々に完全体重支持とすることが可能であった。
1.5 統計処理：spss 18 統計ソフトを使用し.測定データは±sで表した。2群の比較にはt検定を用いた（P < 0.05）。
2 成果
このグループの30例（31足）すべてを12〜24ヶ月間フォローアップした。 有効性の評価はMaryland foot scoring systemにより行い，Excellent 18足，Good 10足，Encellent 2足，Poor 1足であり，Excellent率は90.32%，うちSanders IIは93.33%，Type IIIは90.9%，Type IVは80%であった． 表1.図1参照。
表1 Maryland Foot Scoring Systemによる術後足部機能評価
骨折の種類
優秀
良い
よっしゃー
悪い
優秀率(%)
サンダースII
12
2
1
0
93.33
サンダース3世
6
4
1
0
90.9
サンダースIV
0
4
0
1
80
合計
18
10
2
1
88.07
A：術前ベーラス角-5°.B：術後側面X線ベーラス角40°。
C：術後18ヶ月で骨折が治癒し.内固定を除去。
図1 手術前後の患者さんの側面X線写真
3 ディスカッション
現在.踵の骨折の治療には.切開内固定術がゴールドスタンダードとして採用されています[5-6]。 踵の骨の特殊な解剖学的構造のため.手術.骨折の再配置インプラント.内固定術の選択のすべてが.術後の患者の術後回復に重要な役割を果たします[7-9]。
3.1 術前準備：踵骨折後の局所出血と腫脹は明らかで.踵の軟部群血流の解剖学的特殊性から.緊急手術は好ましくなく.手術が遅れると術中の骨折再置換に影響し.当院の手術時間は6～10日間です。 Oztekinら[10]は.踵の骨折後の腫れの治療後.術中操作を容易にし.術後の局所皮膚壊死を防ぐために.通常受傷後7～10日以内に手術が行われると結論付けています。
3.2 手術アプローチ：現在.踵外側皮膚の軟部組織への主な血流源は踵外側動脈であるため.踵への修正外側「L」字型アプローチが一般的に用いられている[11]。 筆者は.術中に踵の外側動脈を切開することが皮膚壊死を防ぐ鍵になると考えています]。 筆者は.切開の横方向部分はできるだけ「青白」の接合部に沿って.「高くするよりも低く」.縦方向部分はアキレス腱と腓骨の後縁を結ぶ線の後方1/3にあるべきと考えています。 フラップは骨膜の近くまで持ち上げ.フラップだけをカーフ針で引っ込めるという優しい手術です。
3.3 骨折の整復と骨移植：踵骨の特殊な解剖学的構造により.骨折すると関節面の反転や崩壊が起こりやすく.保存的治療や単純な閉鎖こじ開けの整復・固定では解決できない。 患者は予後に脛距骨衝突症候群や腓骨筋群の摩擦など日常生活に影響を与える症状が現れ.関節面の重傷患者はしばしば外傷性関節炎の早期発現となり.重大な影響を与える。 患者のQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に重大な影響を与える。 そのため.治療の目的は.踵の骨の解剖学的関係を回復し.距骨下関節面をできるだけ平坦にすることです。 筆者は.踵骨折の関節面下の骨欠損が多い場合.術後の関節面崩壊に影響を及ぼすと考え.関節面下の骨欠損が多い場合は骨移植が必要な場合が多いと考えている。