踵骨関節内骨折は重篤かつ複雑な外傷であり.早期治療を誤ると踵骨骨体の拡大.関節面の凸凹化.外傷性関節炎の形成などを招きやすく.患肢の体重負荷や歩行に影響を及ぼす。 当科では.2003年9月から2006年1月までに.踵骨再建用チタンプレートを踵骨関節内骨折16例25足に適用し.治療効果は十分であった。 1.臨床データ 今回の症例は16例で.男性10例.女性6例で.年齢は19歳から46歳で.平均年齢は36.2歳であった。 踵骨骨折は片側13例.両側6例であった。 そのうち胸腰椎椎体複合骨折が4例.長管骨骨折が3例であった。 開放骨折は2例であった。 sanders[1]の分類によると.Ⅱ型が5例.Ⅲ型が16例.Ⅳ型が4例であり.そのうち高所からの転落による受傷が10例.交通事故による受傷が6例であった。 受傷から診察までの時間は最短で2時間.最長で3日であった。 2.1 術前検査 2.1 術前ルーチン検査.心電図.踵骨の側面.軸位.Broden位X線フィルムの全撮影.踵骨の水平面.前額面CTスキャン.骨折タイピング。 開放骨折は緊急に整復・閉鎖し.抗生物質と脱水・腫脹に対する薬剤を日常的に投与し.腫脹の程度と皮膚の状態に応じて手術を制限した。 2.2 手術方法 手術は止血帯管理下で行い.持続硬膜外麻酔または全身麻酔を選択した。 患者は仰臥位をとり.腓骨神経.伏在静脈.腓骨筋腱の露出と保護に注意しながら.踵骨の外側をL字型に切開し.距腿関節とアキレス腱趾関節が現れるまで.踵骨の側壁を下から上に鋭く切開して密着させる。 アキレス腱の付着部では.後方関節面下のアキレス骨の長手方向に沿ってSchneeピンを挿入し.こじ開けた後に遠位側に小さなピンを挿入して.アキレス腱結節と崩れた関節面の角度を良好なレベルにリセットし.そのまま放置する。 両掌で踵骨の両側壁を圧迫して踵骨の横径を回復させ.必要であれば骨ハンマーで膨張した側壁を内側にたたき込む。 適切な形状の内固定用チタンプレートを選択し.前端は踵骨ダイス関節の近くで止め.後端は踵結節まで止め.キャリア距骨に対応するチタンプレートスクリューを可能な限りキャリア距骨に固定する。 骨欠損が大きい場合は.自家腸骨移植を用いることで.良好な後方関節面再浮上を維持することができる。 皮膚は全層縫合で閉鎖し.ゴム製のドレナージストリップを圧迫包帯で固定する。 縫合時には腓骨神経を避ける。 2.3 術後処置：毎日ドレッシング材を交換して切開部を乾燥させ.抗生物質を10～14日間ルーチンに塗布する。術後は外固定は行わず.足を挙上して置き.術後24時間後にドレーンストリップを除去して足指の活動的な活動を開始し.3週間で抜糸する。 術後4週間後にSchneeピンを抜去し.足関節の非荷重機能運動を行う。3ヶ月後のフィルムレビューで骨折の治癒を理解し.完全な体重負荷は骨折が骨癒合するまで待つ必要がある。 同時に.血液循環を活性化し.瘀血を取り除き.骨をつなぎ.腱を補強するために.1日3回.4錠を経口摂取した。 すべての患者は6～12ヵ月間経過観察され.平均7.3ヵ月であった。 このグループの1例は創部滲出液が6週間のドレッシング材交換により閉鎖され.1例は皮膚辺縁壊死がフラップ移植により閉鎖された。 治療効果は.kerr踵骨折スコアリングシステム[2]に従って.疼痛（36点）.作業能力（25点）.歩行能力（25点）.杖の使用（14点）で評価し.86点以上を優.71～85点を良.51～70点を不良.50点以下を非常に不良とした。 このグループでは.13足が優.8足が良.4足が不良で.優率は84％であった。 4.1 踵骨の解剖学的特徴 4.1 踵骨はヒトの足で最大の骨であり.足の内側および外側の縦アーチの共通の後腕である。 骨折後の踵骨の高さや形状の変化は.アーチの崩れや踵結節の角度の変化を引き起こし.ふくらはぎの筋肉の引っ張りモーメントが小さくなるため.足の機能に影響を及ぼす。 特に踵骨の関節内骨折の場合.関節面の凹凸により関節軟骨面が損傷し.外傷性関節炎を形成する。 踵骨の形状と関節面の平坦性を最大限に回復させることが治療の鍵となる。 4.2 踵骨骨折の類型化と手術適応 Crosby.Fitzpibbons分類とSanders分類のうち.Sanders分類は診断と治療に一定の価値があり.踵骨冠状面のCTに示される関節面の骨折片の数と位置により.後距踵関節の最も広い冠状面を2本の直線で3分割し.さらに距骨突起を加える。 後距踵関節の最も広い冠状面を2本の直線で3等分し.距骨突起を加えて踵関節面の4つの部分を構成した。 変位のない骨折をⅠ型.後方関節面の2つの部分に骨折したものをⅡ型.3つの部分に骨折し中央が崩れたものをⅢ型.4つの部分すべてに骨折したものをⅣ型と分類した。 I型には保存的治療.II型とIII型には切開・縮小を伴う内固定.IV型にはI期またはII期の距骨固定術というように.骨折のタイプごとに明確な治療方針が提示され.海外のほとんどの学者に受け入れられている。 4.3 手術の時期は.通常受傷後3～7日であるが.局所の腫れがひどく.緊張性水疱がある場合は.術後の皮膚壊死を防ぐため.腫れが引いた後.受傷後10～14日に遅らせることができるが.3週間以上遅らせてはならない。 開放骨折の場合は.まず傷口を十分に洗浄して閉じ.抗生物質を定期的に投与し.感染の傾向がなくなってから手術を行う。 4.4 チタンプレート固定法の特徴として.従来は機能的運動療法やスチールピンをこじ開ける石膏外固定法が用いられてきたが.関節面の平坦化と正常なBohler角度の回復ができないため.固定期間が長いことと相まって.治療効果が乏しいことが多い。 本治療法では.関節を切開し.直視下で関節の位置を変えることができるため.関節面の平坦性と正常なボーラー角を最大限に回復させることができる。 踵骨の内部は海綿骨であるため.重度の骨折では骨欠損を生じることが多く.同時に骨移植を行うことで.関節面の遅発性再崩壊を効果的に防ぐことができる。 プライピンを保持することで.チタンプレートの固定を強化することができ.外固定がないため.早期の非加重機能的運動が容易になる。 我々が使用したチタンプレートは.生体適合性のあるチタン合金製である。 チタンプレートは砲弾型で多孔質であるため.骨折ブロックを多点で固定することができます。一方.プレートは薄くて柔らかいため.踵の骨の形状に合わせて形を変えることができ.術後も特別な違和感を感じることなく.踵の骨によく密着します。 距骨と踵骨結節の骨質が強固であるため.スクリューを外側のチタンプレートを介して距骨に固定し.プレートと距骨が一体となるようにした方が.後方の関節面が確実に固定され.力を受けたときに後方の関節面が外側に傾いたり.ずれたりするのを避けることができます。 踵骨の外壁を内側に押し広げ.踵骨の幅を回復させると同時に踵骨の高さを回復させ.将来的に足関節の外反や腓骨筋腱炎の発生を回避する。 4.5 注意事項 足の筋肉が少なく.局所の腱組織が皮膚壊死を起こしやすいため.手術は軟部組織全層を鋭く切開し.踵骨側壁の骨膜まで直接切開しなければならない。 踵骨側壁に沿って骨膜下剥離を行い.皮膚フラップを静かに引き離して持ち上げ.2本のグラムピンを距骨に挿入して踵骨側壁全体を露出させ.遠位側は踵骨ダイス関節まで到達させることで.皮膚縁の長時間の引っ張りによる壊死を回避する。 さらに.術後のドレッシング交換は非常に重要であり.滲出液が皮膚縁を浸し.二次感染を起こしてチタンプレートが露出するのを避けるために.切開部を乾燥した状態に保たなければならない。 結論として.踵骨関節内骨折の治療は複雑であり.賛否両論あるが.内固定材料の発達と患者の治療に対する要求の改善に伴い.踵骨を切開・縮小してチタンプレート内固定を再建することがより良い治療法であると考える。