関節内踵部離断骨折（DIACF）は.外傷整形外科医や足・足関節外科医にとって常に技術的な課題となっています。 現在.DIACFの外科的治療が非外科的治療よりも確実に優れていることを示す.エビデンスに基づく医学的観点からの証拠は不十分ですが.臨床現場では.経外側拡大法切開縮小内固定術（ORIF）が依然として多くの整形外科医に選ばれており.かかとの解剖学的形状（Bohler角.関節面の再配置.高さとかかとの幅）を再構築する最も有効な手段であると言えます。 と.踵の解剖学的再建は.長期的な臨床転帰の改善と関連しています。 しかし.この治療に伴う高い切開合併症率は.整形外科医にとって常に問題でした。この高い合併症率は.踵の骨折の外科的治療と非外科的治療の選択に関する論争の主な理由にもなっています。
非外科的治療または外科的治療
非外科的治療と外科的治療を検討する場合.最適な治療方針を決定する要因は一つではなく.患者.骨折.医療チームのバランスが重要であることを理解することが大切です。
患者要因 ①年齢：Buckleyは，30歳以下の患者では外科的治療後の予後が良好であり，50歳以上の患者では外科的治療に偏りがあることを示した（差は統計的に有意ではなかった）が，年齢と各種アウトカムスコアの間には関係がないと結論づける著者もいる。 (ii) 性別：30 歳未満の男性患者および女性患者は.非外科的治療よりも外科的治療でより良い結果を得た。 (iii) 作業負荷の軽い患者は手術療法が非手術療法よりも良好な転帰を示し.作業負荷の重い患者は手術療法.非手術療法にかかわらず転帰に偏差があったが.手術療法後の早期職場復帰率.足底関節炎発症率は低下した。 保険診療や労災の患者は.外科的治療や非外科的治療を受ける可能性が低く.進行した転子下関節炎の発生率も高かった。
骨折要因 ①Bohler角：受傷後のBohler角<0< span="">°の患者では手術成績は不明。Bohler角>15°の患者では手術成績は良いが.Bohler角<0< span="">°の患者では剣状突起下関節固定術の割合が多く.手術以外の治療の方が良好である。 (ii) SANDERS病期分類：SANDERSⅡ型の手術成績は非外科的治療より良好で.SANDERS p summary, MCS）スコアはⅡ型骨折の患者より低いとされています。 (iii) 両側骨折の患者は片側骨折の患者より予後が悪いが.両側骨折の患者の外科的治療と非外科的治療の結果に有意差はない。 (iv) Zwipp予後スコアは.開放骨折の方が閉鎖骨折よりも悪い。 AOFASスコア.Zwippスコア.FFIスコアは.関節面後方段差が大きく.術後Bohler角が小さいほど低くなる。 < component index, FFI）とSF-36（1I型骨折患者では精神機能5． Sanders III型骨折患者では足部機能スコア（IV型骨折では手術と非手術の結果に有意差なし.距骨下関節の固定を必要とするSanders IV型骨折患者の比率は サンダース
医療チーム 後期距骨癒合と術者が治療した骨折の数には.副相関がある。 踵の骨折の治療件数が月1件以下の場合.外科治療の成績に偏りが出る可能性があります。
治療法の個別化 DIACFの患者を.年齢.水疱形成.併存疾患.不良習慣.外傷エネルギー.関節内骨折片の数の6つの要素ごとに点数化し.その合計点に基づいてリスク評価を行い.切開内固定.低侵襲ネジ固定.外固定.保存療法を行うべきかどうかを決定している学者もいます。
非外科的治療
非手術療法は.踵の関節外骨折の大多数.関節面後部の骨折のずれが1～2mm未満の患者.麻酔や手術に耐えられない重症の患者.歩行困難な患者.寝たきりや車いすで長期間移動する患者.コンプライアンスの悪い患者に検討することができます。 従来の非外科的治療法である前後装具や短下肢ギプスによる4～6週間の筒状固定は.有効性が低いというエビデンスがあります。 現代の非外科的機能療法の標準的なアプローチは.受傷後の患肢の挙上.足首の中立位でのソフトスプリント.氷.非ステロイド性抗炎症薬の使用.炎症が治まり痛みが軽減した後.足首の屈曲・伸展.後肢の内旋・外旋.足の中立位でのアクティブペダル運動.足の内在筋・外転筋の等尺性収縮を開始.痛みと浮腫が完全に解消したら松葉杖と部分体重負担を開始.その後症状に応じて徐々に体重負担を増加させる.などがあります。 理学療法は受傷後12週間まで継続する必要があります。 しかし.DIACFの非手術療法を選択する前に.受傷後2-3年では手術療法と非手術療法で機能やQOLに有意差はないものの.手術療法患者の方が早く復帰できること.非手術療法では手術患者より後に肩峰下関節炎の固定術を必要とする可能性が高いことを患者に伝えておく必要があります。
外科的治療
踵の骨折後の腫れは大きいことが多く.受傷後早期に氷を当てたり.患肢を高くしたり.腫れを抑える薬や高気圧酸素などで腫れを抑えることができる。 手術は通常.1週間程度で腫れが引き.皮膚のひだが現れてから行います。 最近，ある著者によって手術のタイミングに関するレトロスペクティブ研究が行われ，傷害を早期（3日以内），中期（3～10日），後期（10日以上）の3群に分けた。3群間の感染率に差はなく，デブリードマンと内部固定の除去を必要とした74歳の糖尿病患者の1例のみが深部感染を引き起こした． したがって著者らは.開放骨折.重度の神経血管疾患.インスリン依存性糖尿病.コンプライアンス不良.免疫不全型疾患.重度の全身疾患などの危険因子を除外して患者を慎重に選択することができれば.受傷後早期に側方拡大アクセスORIFにより経験豊富な外科医がDIACFを治療しても.手術感染率は増加しないと結論づけた。
外科的アプローチ
経側方アプローチによるORIFは.Sanders IIおよびIII骨折の治療に外科医が最もよく用いる方法である。 踵骨を完全に露出させた後.牽引とコッキングにより.内壁変位.内・外旋軸の矯正.後方関節面の再ポジショニング.踵長・幅・高さ.踵ダイス関節変位を順次回復させます。 骨折の固定は.外側プレートスクリューシステムを使用して完了します。
踵の後方関節面を再配置する場合.距骨内側の骨瘤は三角靭帯や距骨間靭帯などの内側構造により変位せずにしっかりと保持されており.距骨との対応関係は変化せず再配置の解剖学的ランドマークとなると一般的には言われています。 Berberianらが踵骨折患者100名を対象に行った最近のCT研究では.距骨の骨瘤が変位.角化.分離.側方変位しているケースが合計42例あり.骨折の整復の質や患者の予後に影響を与える可能性があるとされています。 骨折線が内側で.後方の関節面が3分割または4分割の場合.距骨突起の変位の可能性が高くなることがわかった。 距骨の変位と関節面中部の非対称性が骨折の再配置と臨床結果に与える影響は不明であるが.臨床医はこれらの骨折に対して内側アプローチまたは内側と外側の複合アプローチを選択する必要があることが示唆された。
下肢の股関節や膝関節の損傷後の痛みや可動域制限が機能制限や障害の主な原因となる低侵襲手術アプローチとは異なり.DIACFの患者さんの満足いく転帰は.予後不良の主な原因となる合併症の存在に大きく左右されます。 短期的な手術の併発は中長期的な臨床成績に影響を与えないとする報告もあるが.創傷皮膚縁の壊死.破裂.感染などの問題は整形外科医にとって依然として問題であり.手術切開の位置.血管疾患.喫煙などの危険因子が関係している可能性が考えられる。 これらの短期的な外科的合併症を軽減するために行われる踵の骨折の低侵襲手術治療は.近年.臨床研究のホットトピックとなっています。
(1)閉塞性内固定術。 1935年.Westhuesは踵の骨折にSchanzピンを使用し.踵の結節を経皮的にコッキングし.石膏固定を併用することを早くも提案している。 踵の関節内骨折247例に対し.89％が受傷後48時間以内に手術.73.9％が解剖学的整復（関節面の変位2mm以下.踵の高さと幅が十分に整復）.7％が表在性ピン路感染.1.7％が深部感染.4.5％が整復不能.1％が筋皮弁治療.176例がフォローアップでCreighton-READYを実施.1％が踵部整復を行った。 DeWallらは.DIACFに対するORIFと経皮的内固定術の結果を比較し.Bohler角の回復.再ポジション喪失率.下距骨癒合率.内固定物の除去に差がなく.経皮的再ポジショニング群では.切開した 合併症の発生率および深部感染の発生率は，経皮的体位変換群の方が切開的体位変換群より有意に低かった． 10年間に治療した88例の踵舌側骨折（主に糖尿病.末梢血管疾患.軟部組織水疱.多発外傷に伴うもの）において.表面感染を起こしたのは1例のみでした。14％の患者に整復不能.20％に内固定除去.9％に足底関節炎が認められました。
閉創内固定術の利点は.(i)低侵襲であり.小さな切開で縮小と内固定が完了するため.軟部組織の状態が悪く.関連する危険因子がある患者に適している.(ii)軟部組織の広範な剥離が必要なく.固定が簡単で皮膚壊死の危険が少ない.(iii)麻酔と手術時間が短く.内固定の取り外しが簡単であることである。 しかし.関節内骨折が露出しないため.（1）切開による整復に比べ整復不良や再整復の発生率が高い.（2）整復効果を直接視認できず.X線透視でしか判断できない.（3）関節内崩落骨折や踵前突が潰れた骨折型では結果が悪い.というデメリットが避けられないのである。
(2) 小切開による体位変換または関節鏡補助による体位変換内固定術。 踵関節後面の整復の質を高めるために.一部の学者は.直視下で踵関節後面を露出して整復し.その後.踵骨折の固定を完了するために様々な固定法を採用している。Klineらは.同様の骨折タイプのDIACFの患者2群をそれぞれ拡張外側アプローチと最小侵襲アプローチで治療している。 創傷合併症の発生率は.拡大側方アプローチと低侵襲アプローチでそれぞれ29％（9％は手術が必要）.6％（手術なし）.再手術率はそれぞれ20％と2％.患者満足度はそれぞれ84％と94％であることが明らかになりました。 両群の臨床成績はFFIとVASで判断して同等であったが.創傷合併症の発生率と二次手術率は低侵襲性アプローチの方が低かった。 Zhang Guozhuらが報告した足根骨外側洞の限定切開による踵部関節内骨折の低侵襲治療と解剖学的ロックプレートによる外固定は.外傷が少なく.感染率が低く.関節面の再ポジショニングが良好で固定が確実であるという利点があり.良好な結果を得ています。 Shi Zhongminらは.SandersのⅡ型DIACFに対する足根洞切開による限定切開法とextended lateral approach ORIFの最近の成績を比較し.骨折の治癒.Bohler角.Gissane角.AOFAS.VASスコアの改善については両群間に有意差はなかったが.低侵襲群の方が切開群よりSF-36スコアが優れており.晩期の距腓関節の発生は.切開群の方が優れていた。 また.硬直の発生率も切開群より低侵襲群の方が有意に低かった。 危険因子（開放骨折.喫煙.糖尿病.アルコール.コカイン）を有するDIACF患者に対して.一時的な外部固定フレーム.関節鏡補助下再ポジショニング.経皮的中空釘固定などの手技を用いて治療し.感染や創部の併存を認めない著者もいます。
本号のHuang Huiらの論文「Treatment of intra-articular fractures of heel with locking plate external fixation via tarsal sinus approach」では.足根洞アプローチを用いて局所軟組織の剥離を減らし.プレートの外置により皮下内固定を減らすことで軟組織の併存を減らす試みがなされています。 切開部の皮膚合併症は爪路からの滲出が生じた1例を除いてなく.踵骨の解剖学的形状（BohlerとGissaneの角度）もより良好に改善されました。 Chai Leiziらの論文「Unilateral external fixation brace combined with limited internal fixation for intra-articular fractures of heel bone」では.小さな外側横切開で踵骨の後方関節面を露出し再配置し.外固定装具を使用して踵骨の形態と内外旋を回復した。踵骨の形態はよりよく回復し.切開合併率はわずか5.3％である。 切開部の合併症率はわずか5.3％であり.良好な臨床結果（89.5％）を得た。 両著者は.低侵襲治療への有用な試みを行った。
小切開ORIFの利点は.（1）軟部組織の剥離が少なく.局所フラップの血液供給への影響が少ない.（2）踵後方の関節面および踵ダイスの関節面の露出が良好で.直視下で再配置および固定が可能であり.信頼できる結果が得られる.（3）関節プレートのスクリュー固定後の安定性が向上する.（4）外傷が少なく早期の機能発揮が容易であること.などが挙げられます。 しかし.小切開ORIFには.（1）学習曲線が長く.高度な術者技術を要する.（2）スクリュー固定だけでは固定が不十分で骨折が再置換する危険がある.（3）踵前方突起の粉砕骨折をうまく管理できない.という欠点もあります。 しかし.術者の熟練度に伴い.単純なサンダースⅡ型骨折からⅢ型骨折まで適応が広がっています。 このテクニックを使用する際の注意点として.（1）局所血腫の機械化により再ポジショニングが困難にならないよう.受傷後早期に手術を行うこと.（2）再ポジショニングは.Kirschnerピンによるこじり.外固定フレームによる牽引により.踵内壁.踵後関節面.Bohler角とGissane角.踵長さと幅高さを順次再ポジショニングできること.が挙げられる。
(3)新しい技術の開発・応用：踵後方関節面骨折の転位リセットにバルーン拡張を用い.経皮的に様々なリポジショニング技術を併用し.骨折のリポジショニング維持と固定補助に注射用人工骨を注入し.良い臨床結果を得たと報告する著者もいます。 様々なメーカーが踵の骨折の治療に独自の髄内固定システムを導入しているため.一部の著者もより良い臨床結果を報告しています。 しかし.その概要や臨床応用は.臨床データの蓄積とともに.まだまだ発展途上にある。
古い踵の骨折の多くは様々な程度の変形を伴い.Stephens and SandersのCT病期分類に基づいて臨床的に治療されるのが一般的である。 I型外壁踵骨軟骨症では外壁切除術と減圧術.II型外壁踵骨軟骨症で距踵関節炎を伴う場合は距踵関節のin situ固定術や温存インプラントを用いた固定術.III型外壁踵骨軟骨症で距踵関節炎と後足外反変形では距踵関節固定術と併用して踵骨切り術が選択される。 変形を矯正し.痛みを和らげるために.さまざまな骨切り術や固定術が行われます。 今回.孫清鵬は「Sanders II型の古い関節内踵骨折に対する踵塚再建と距骨下関節固定術」という論文で.古い踵骨折の変形治癒に対して.距骨下関節を広げて骨ブロックを埋め込み.距骨下関節を固定する治療を行い.患者の痛み.機能.強度を改善することができます。 .機能.力線。
Rammeltらは.10年間にわたり.受傷後平均2.9ヶ月で来院したDIACF患者5名の治療にこの方法を用い.平均4.1年の追跡調査において.すべての患者が結果に満足し.AOFAS後肢スコアに有意な改善がみられました。 とX線写真の指標が有意に改善され.距骨下関節の第二期固定術を必要とする患者はいなかった。 関節の温存.フォースラインの回復.骨切り矯正は.距骨下関節症を発症する前の.踵の関節内変形の早期治癒のための治療オプションである。