1.大腿骨頚部骨折とは？
大腿骨頚部骨折は.股関節の傷害の中で最も多いもので.大腿骨頭の下部と大腿骨頚部の付け根の間の骨折を指します。
中高年の大腿骨頚部骨折の多くは.歩行時や転倒時の下肢のねじれ.倒れ.外反母趾が原因です。 滑りやすい道.段差のある道.階段の上り下りは骨折の素因となり.骨粗鬆症は骨折の本質的な要因になります。
高齢者では.体調不良.高血圧.冠動脈疾患などの重大な臓器疾患.片麻痺.神経筋の調節機能低下.関節の柔軟性低下.外傷に対する防御反応の欠如などがあると骨折しやすいと言われています。 若い人の大腿骨頸部骨折は.交通事故や高いところからの転落など.強い暴力によって起こることがほとんどです。
2.大腿骨頚部骨折の場合.入院が必要でしょうか？
大腿骨頚部骨折の多くは変位が大きく.この部分のテコの力が大きいため.骨折が不安定であるため.ほとんどが入院手術が必要です。 かつて.治療技術が限られており.医療機器も不足していた時代には.骨折を治療する良い方法がなく.牽引＋長期安静が治療法であることが多かったのです。
しかし.この病気の患者さんの多くは高齢者であり.受傷前に内科的疾患を併発していることがほとんどで.長期間の臥床は既存疾患を悪化させるだけでなく.肺炎.床ずれ.尿路感染症.下肢の深部静脈血栓症など重篤な合併症を誘発する可能性があります。 手術は.骨折端の早期安定化と早期離床を実現し.寝たきりの合併症の発生を抑えることができます。さらに重要なことは.手術によって保存療法では困難な骨折の位置変更を十分に行い.骨折治癒のための良い土台を築くことができることです。 そのため.できるだけ早く入院して手術を受けることをお勧めします。
3.入院費の目安は？
大腿骨頚部骨折の治療法は.骨折の治療方法によって異なり.比較的保存性の高い固定用釘を使用すると.固定用釘は一般的に国内で6～7百ドル程度.輸入では18百ドル程度.人工関節を使用すると.国内で8～9千ドルから5～6万ドル.手術費用は受診する病院によって異なり.料金は国によって設定されることになります。 さらに.患者さんの受傷前の健康状態や術後の投薬状況なども.全体の入院費に大きく影響します。
4.大腿骨頚部骨折後の治療は早ければ早いほど良いというのは本当ですか？
はい。早期治療により.骨折後の血管圧迫や痙攣を緩和し.骨折端への血液供給を一刻も早く回復させることができます。 大腿骨頚部骨折の手術は.原則2週間以内とされています。
5.大腿骨頚部骨折には.どのような治療法がありますか？
骨折を早期に正確に.良好に整復することは.骨癒合のための重要な条件である。 ベッドサイドでの牽引だけでは.骨折端の良好な再位置決めや安定性を確保することは困難です。 そのため.現在では内固定術が行われています。
内固定装置には.大きく分けて4つのタイプがあります。
(1)シングルネイルタイプ：3枚翼のネイルを代表とし.3枚翼のネイル内固定でおなじみの伝統的な治療法。 このシングルネイルは骨力学的に持続性がなく.青少年や頚部の粉砕骨折のある方には適しません。
(2) マルチステープル固定：Schiff’s pin.triangular pin.multi-threaded nailなどがこれに該当する。 このタイプの固定は.骨へのダメージが少なく.マルチステープルレイアウトの生体力学的な利点を生かし.より高い効果を発揮します。 デメリットは.固定釘の引き抜きが起こると.骨の非結合のリスクが著しく増加することです。
(3）スライディングネイルプレート固定装置：このタイプの内固定装置の利点は.骨折片をしっかりと埋め込むことができ.早期の体重負荷が容易なことである。 しかし.操作が難しく.外科的な侵襲が大きい。
(4) 加圧内固定：使用される内固定釘は.中空加圧ネジ.ネジ式骨丸ピン.スプリング加圧ネジなどのネジ式である。
6.最適な治療法はどのように選べばよいのでしょうか？
新鮮な大腿骨頸部骨折の治療は.骨折部位に基づいて行われます。
(1) 大腿骨頚部基部の骨折：不完全骨折や内転子挿入部骨折は.皮膚牽引や骨牽引で治療する。
(2) 大腿骨頚部中折れ：シングルネイル.マルチピン.圧迫内固定が可能です。
(3) 転子下骨折：治りにくく.壊死していることが多く.65歳以上の高齢者では人工関節に置換されることが多い。 この年齢以下の患者さんには.複数のピンや圧縮釘による内固定が望ましいです。
(4) 小児大腿骨頚部骨折：小児の大腿骨頚部への主な血液供給は内膜動脈からです。 経皮的に通した4本の2mm Kirschnerピンによる内固定はダメージが少なく.術後12週間はヘリンボーンギプスで固定します。 大腿骨頭部に壊死がないかどうか.注意深く観察します。
(5) 骨飜転移植：手術の1週間前から骨牽引を行い.収縮した骨膜周囲の筋肉を解放し.骨折の変位を修正する。 その後.骨折部を整復し.大腿骨頸部の長軸に沿って骨溝を切り.骨フラップを大腿骨頸部の溝に挿入し.大転子下の大腿骨外側を直視下にcompression nailまたは複数のピンで固定する。
(6) 人工股関節置換術：65～70歳以上で.新鮮な大腿骨頚部頭や粉砕骨折の転位.古い骨折で治癒しない場合や大腿骨頭が壊死している場合.寛骨臼が変形していない場合は.人工股関節置換術が可能である。
7.大腿骨頚部骨折患者の治療におけるリスクは？
大腿骨頚部骨折の手術後のハードルは.一般的に3つあると言われています。
(1)術後感染症：ほとんどの患者さんがこのハードルを乗り越え.通常7日程度で治ります。
(2)治癒のハードル：大腿骨頸部の血流が悪く.患者さんの多くが中高年であることから治癒が遅く.通常約3ヶ月から1年かかり.高齢者ほど治癒が難しく.非治癒率は約30％と言われています。 最初の2つのハードルは.医師にとっても患者さんにとっても.より重要なものです。
(3) 大腿骨頭壊死レベル：このレベルは見落とされがちです。 大腿骨頚部骨折の手術後.再ポジショニング.内固定.治癒が順調で医師も患者も満足しているため.保護せず自由に動かしてしまい.結局大腿骨頭が壊死して生涯悔いを残すというのはよくある臨床状況である。
8.大腿骨頚部骨折手術後の大腿骨頭壊死の発生率は高いのですか？ どのような要因があるのでしょうか？
大腿骨頚部骨折後の大腿骨頭壊死の発生率は約20〜40％であり.その危険因子は以下の通りです。
(1) 骨折部位：大腿骨頚部骨折が大腿骨頭に近いほど.癒合不全や大腿骨頭壊死の可能性が高く.特に転子下骨折や股関節脱臼などの損傷では.大腿骨頭への血流障害が起こり.大腿骨頭の虚血性壊死の発生率が高くなることが分かっています。
(2）年齢：中高年の大腿骨頚部骨折は非癒合性になりやすいのですが.若年者の大腿骨頚部骨折は受傷による暴力性が高く.大腿骨頚部周囲の血液供給の損傷が大きいため起こりやすくなります。 また.受傷時に既に大腿骨頭が海綿体圧迫・崩壊を受けていて.骨頭内圧力が高まり大腿骨頭の血液供給にさらに影響を与えるため大腿骨頭壊死が起こりやすくなっている可能性があります。
(3) 体重支持：外転動作の早すぎる放棄は.大腿骨頸部の骨折端の不安定性と相対的な滑りを引き起こし.血管の損傷をさらに悪化させ.大腿骨頭壊死の一般的な原因となる。
(4）脱臼の程度と整復の質：大腿骨頭壊死の発生率は.軽度の脱臼骨折で15.7％.中等度の脱臼骨折で35.7％.重度の脱臼骨折で51％で.整復の質が良いほど大腿骨頭壊死の発生率は低くなります。
9.大腿骨頭壊死を防ぐために.どのような側面に注意を払う必要がありますか？
(1)レントゲン写真の精査：骨折が治癒していても3～5年は経過を追う必要があります。 大腿骨頭壊死の約85％は骨折後3年以内に起こり.98％は5年以内に起こるという研究結果が出ています。 大腿骨頚部骨折の治療と転帰の評価には.骨折の治癒を観察するだけでなく.受傷後5年までの経過観察が必要である。 X線検査で爪痕.大腿骨頭の高さの減少.ヒアルロン酸の硬化が見られる場合は.大腿骨頭の壊死の兆候であり.これ以上の進展を防ぐために積極的な措置をとる必要があります。
(2)早すぎる体重負荷は好ましくない：大腿骨頚部骨折は骨折治癒の観点から12週以降に体重負荷が可能ですが.大腿骨頭壊死の発症が遅いため.1～1.5年まで体重負荷は控える必要があります。
10.大腿骨頚部骨折の治癒後.頭部壊死のシグナルにどのように注意したらよいですか？
大腿骨頚部骨折が治った後.歩行は無痛ですが.その後一度痛みが出ると.これは大腿骨頭壊死の兆候であり.両側の股関節レントゲンを撮って比較検討する必要があります。 患側の海綿体には変化がなく.骨密度は健側に比べて高い。
または不均一な骨密度.またはさらにECT検査は動脈血供給が減少していることを示唆している.斜面が増加している（悪い静脈還流を示唆）.静止画像は虚血（冷たい領域）の大きなブロック.凹血（ホットエリア）.ホットとコールド（すなわち不均一）.これは明らかに大腿骨頭壊死（またはMRI検査）と診断された提示.あなたは正しい治療を得るためにすぐにキャスト医療.治療を遅らせることは存在していませんバックダブルクラッチを使用しなければなりません。
11.手術後.骨折が治るのを待つだけでよいのでしょうか？
手術は治療全体の中の一部に過ぎず.術後のリハビリはその後の治療となります。 手術の成功のためには.正しい運動方法が非常に重要な要素になります。
12.術後の運動はどうするのですか？
運動方法は.患者さんの全身状態や手術内容を考慮し.患者さんの状況に応じてリハビリテーションプログラムを実施する必要があります。
中空釘固定術の術後運動法について
(1) 治癒期間中のリハビリテーション体操
主な内容は.足指と足首の能動運動.大腿四頭筋と大殿筋の静的収縮.2週目には医療スタッフのサポートのもと.股関節と膝の能動屈伸運動を.明らかに痛みを起こさないように.穏やかで小さな振幅.少ない反復で行う。
同期間.大胸筋.広背筋.上腕三頭筋など上肢の支持筋の抵抗運動を実施した。 術後2ヶ月目には.両下肢を垂らして膝関節をベッドの縁に近づけて座り.患肢の屈伸運動を積極的に行うようにします。 大腿骨頚部骨折の安定性に影響する股関節の外旋を避けるため.ベッドで足を組んで座ることは望ましくありません。 ベッドの端に座り.両下肢を踏み台に乗せて.両腕で上半身を支え.腰を背中側に持ち上げる練習をします。
手術後3ヶ月が経過すると.以下のようなエクササイズを追加することができます。
下肢の積極的な内転・外転運動には患肢をまっすぐにした仰臥位.股関節伸展筋の運動には患肢をまっすぐにした仰臥位が適しています。
(2) 座位で.大腿四頭筋を抵抗させる運動と.必要に応じて膝関節の屈曲・伸展の可動域を回復させる運動を行う。 若くて体力のある患者さんであれば.患肢に体重をかけずに2本のタック杖で2点歩行が可能です。
(2) 復帰時期
この間.股関節.膝関節.足首の運動を強化し.患肢の体重負担を徐々に回復させることで.股関節.膝関節の関節可動域の回復.可動性の回復.下肢の安定性の強化を図る必要があります。
最初の1ヶ月は.股関節の屈曲と伸展のための関節可動域制限のエクササイズが追加されます。 両足にバーをつけて立ち.足首の屈曲・伸展.倒立・大腰筋運動.しゃがんでの立ち上がりなどをアクティブに行うことができます。 さらに1週間後.ポールの上に立ち.両下肢を交互にステップ運動させることを追加する。 平行棒の内側を歩き.ダブルタックケーンを使って4点倒立をする。
2ヶ月目：健常側上肢の松葉杖1本で歩く練習をし.2週間後に松葉杖を患肢の上肢で支えるように変更することができます。
ヶ月目：健常側上肢の杖歩行に変更可能。 2週間後.患側上肢に杖をついて歩行する。
その後.徐々に体重支持能力.下肢の持久力と運動能力を向上させ.可変速歩行.障害物横断.落下物拾い.階段昇降.トイレ使用.入浴などのADL機能を向上させます。 この過程は1～1.5年かかることもあり.この間.機能の回復を確認し.大腿骨頭壊死の傾向を観察するために.X線検査を含め.定期的に見直す必要があります。
人工股関節置換術後の術後運動法について。
(1)術前リハビリテーション教育
患者への手術の説明.術後のリハビリプログラムの紹介.足首ポンプ.大腿四頭筋.Nコード.大臀筋の長時間収縮の指導.下肢・上肢の筋力トレーニングの充実。 体位変換の練習をし.腹部を押さえながら3点または4点歩行で歩くように指導する。 術後の動作や避けるべき体位を紹介する。 患者さんの手術に対する恐怖心.病気から回復することへの恐怖心を取り除くための心理的指導を行います。
(2) 術前評価
術前に歩行.四肢の筋力.股関節の可動域を評価する。
(3) 術後のリハビリテーション
(1) 術後2～3ヶ月の間に避けるべき動作や体位について
a. 内方引き込み術 手術後.患部の股関節が内方引き込みによって容易に脱臼することがあります。 術後のベッドポジションは.股関節の外旋を防ぐため.両足の間に枕を置き.患肢の外側に枕を置いて外反ブースを維持する必要があります。
b. 「脚を伸ばす」「しゃがんで靴を履く」「しゃがんで排尿・排便する」などは.人工股関節の脱臼を招きやすい行為である。
c. 患側で寝る 患側で寝ると.人工股関節に後方脱臼の力がかかり.関節脱臼や人工股関節周囲の骨折を起こしやすくなります。
筋力トレーニング
足首のポンプ運動.患肢の大腿四頭筋.N-flexor.大臀筋の等尺性収縮は.術後1日目から開始する必要があります。 上肢と健常な下肢の両方の筋力トレーニング。 深い呼吸法をできるだけ早く始め.継続する。
術後3日目から股関節屈曲運動.膝関節伸展運動.患肢の外転.股関節の挙上（ブリッジング運動）を開始します。
術後7日目から.大臀筋のレジスタンス運動を開始します。
筋力増強運動は.患者が苦痛を感じない程度.あるいは耐えられる範囲で行い.その頻度や強度は患者の状態に応じて継続的に増やしていくことが望ましい。
(iii) 関節可動域訓練
関節可動域の積極的な運動は.1日3～4回.1回5～10分程度.上肢と下肢の両方に対して行うことが望ましい。 患側股関節の受動的関節可動域訓練は術後3日目から.能動的膝関節屈曲・股関節外転訓練は術後7日目から開始するのが望ましい。 ただし.股関節の屈曲は90°を超えないようにし.内返し.内旋.半屈曲の動作は避けてください。
耐荷重と位置の変化
術後2～3日目には.寝た状態から座った状態への移行訓練を行います。 術後5～6日目にベッドから椅子へ移乗する。 術後7日目.2本の松葉杖で立ち.2本の松葉杖や歩行補助具を使って歩く練習をする。 非セメント20％体重支持.6週間後に徐々に100％体重支持へ.セメント100％体重支持.患者の痛みに応じて適宜混合体重支持とする。 術後2週目には.適宜階段の上り下りの練習や.セメントタイプでは片足ハーフスクワットの練習を行う。
退院前の評価と教育
退院前に筋力.関節の可動性.歩行能力を評価する必要がある。 自宅でのトレーニングプログラムを指導し.術後に避けるべき動作や姿勢を強調し.週1～2回.3ヶ月間リハビリテーションに来院していただきます。
13.退院後の日常生活で気をつけることは何ですか？
術後1名の患者さんが.不注意から靴下を履く際に脚を外側に回転させ.靴を持ち上げる体勢をとったため.関節脱臼を起こしました。 また.座った状態で足を伸ばして靴下を履く人もいます。 これは正しくありません。 靴下を履くときの正しい姿勢は.ベッドや高いスツールに腰掛け.腰と膝を曲げて.膝関節をふくらはぎの内側に少し寄せることです。
また.トイレに行くときはコモドを使うこと.仰向けの姿勢で寝ること.病院で術後の経過を定期的に確認することも重要です。 また.術後は1ヵ月目.3ヵ月目.6ヵ月目.12ヵ月目に1回.その後は1年に1回.病院で定期的に検診を受けることが重要です。
中高年の骨粗鬆症を放置しておくと.人工関節が「埋没」する可能性が高いというのは.決して憂慮すべきことではありません。 骨粗鬆症の危険性は.骨格筋が人工関節と一緒に成長しないため.人工関節のゆるみや人工関節周囲の骨折につながりやすいことです。 太陽の光をたっぷり浴び.適度な運動をし.食事ではカルシウムの摂取に注意し.必要であればカルシウムのサプリメントを摂取しましょう。 手術後.毎日ボーンブロスを飲む患者さんがいますが.これは誤解で.実はカルシウムは牛乳で十分摂取できるのです。 骨汁は必ずしも吸収されるわけではなく.脾臓や胃の働きを妨げることになるので.飲みたい場合は週に1～2回程度でもかまいません。
14.退院後.何か薬を飲む必要があるのでしょうか？
大腿骨頚部温存骨折の場合.退院後も骨折の治癒を促進し.大腿骨頭壊死のリスクを軽減するために.薬の服用を続ける必要があります。
人工関節は人体に適合しており.拒絶反応の心配がないため.手術後の投薬は不要です。 ただし.関節リウマチや乾癬などの持病をお持ちの方は.これらの全身疾患が関節と身体の「平和的共存」に影響を与えるため.長期間の薬物治療が必要となります。