概要
左室流出路閉塞を伴う心室の非対称性肥大は常染色体優性遺伝の疾患で、長期間無症状のこともある。 最も一般的な症状は労作時呼吸困難、胸痛などである。 この疾患は主に遺伝的要因によって引き起こされ、主に薬物療法で治療されるが、薬物療法に反応しない場合には手術も選択肢となる。
定義
肥大型閉塞性心筋症は常染色体優性遺伝の疾患で、心室の非対称性肥大と左室流出路閉塞を伴う。
肥大型閉塞性心筋症は、心エコーで測定した安静時の左室流出路圧較差（LVOTG）が30mmHg以上の場合に肥大型閉塞性心筋症と定義される。
病因
閉塞性肥大型心筋症に関する正確な疫学データは得られていない。
外国では肥大型心筋症の有病率は10万人当たり200人と報告されているが、中国では年齢と性別を補正した後の有病率は10万人当たり約80人である。
原因
原因
本疾患の大部分は常染色体優性遺伝であり、18の遺伝子が本疾患と関連していることが確認されているが、そのほとんどは心筋チューブリン蛋白をコードする遺伝子である。
また、5～10％の症例は他の遺伝子の変異や、先天性代謝疾患（グリコーゲン貯蔵病、カルニチン代謝疾患、リソソーム貯蔵病など）、神経筋疾患（フリードライヒ失調症など）、ミトコンドリア病、全身性アミロイドーシスなどの非遺伝的疾患によって引き起こされる。
また、25～30％の症例は原因不明である。
病因
遺伝子変異による心筋セグメントの収縮機能および/または調節機能の異常が主な病因であると考えられる。
心筋肥大と心室拡張機能障害は、遺伝子変異の結果として筋細胞のクロスブリッジの数が増加し、筋線維の収縮機能が損なわれるために代償的に起こる。
遺伝子変異は心筋のCa2+動態異常を引き起こし、心筋細胞内の細胞内Ca2+濃度を上昇させ、最終的に心筋細胞障害、心筋線維症、心筋肥大を引き起こす可能性がある。
症状
主な症状
一部の患者は長期間無症状であるが、少数の患者は最初の臨床症状として突然死を来す。
最も頻度の高い症状は労作時呼吸困難、胸痛、疲労、動悸である。
合併症
心房細動
この疾患は左室拡張不全を引き起こし、その結果心房内圧が上昇し、心房細動を誘発することがある。
患者は動悸や胸部圧迫感などの症状を経験することがある。
心不全
この疾患の長期的な進展に伴い、一部の患者は心肥大と心筋の菲薄化によって示される心不全に進行する可能性があり、臨床的な治療効果は乏しい。
患者は呼吸困難や浮腫などの症状を呈することがある。
突然死
この疾患における流出路閉塞は突然死のリスクを伴い、青少年やスポーツ選手における突然死の最も一般的な原因である。
患者は突然の失神、意識消失、呼吸停止、心停止を経験することがあります。
受診場所
内科
循環器内科
労作時呼吸困難、胸痛がある場合、あるいは一親等の家族がこの病気と診断された場合、心電図で左室肥大と緊張、T波逆転が認められる場合は、速やかに心臓血管内科に相談されることをお勧めします。
心臓血管外科
閉塞性肥大型心筋症の診断が確定し、薬物療法下で左室流出路の圧力差が50mmHg以上の場合、中隔切除術が考慮されることがありますので、適時心臓血管外科に相談されることをお勧めします。
救急部
突然の失神、激しい胸痛、呼吸困難、動悸などの場合は、速やかに救急科を受診することをお勧めします。
準備
診察：登録、情報の準備、よくある問題
受診のポイント
気を失ったり、急に倒れたり、急にしびれたり、言葉が出なくなったりした場合は、すぐに病院に行くか、120番に電話して救急治療を受けることをお勧めします。
救急ダイヤルへの電話では、場所や現在の状態などを正確に伝え、救急隊員の指示に従ってください。
医療準備チェックリスト
症状チェックリスト
症状の発現時間、特殊な症状などに特に注意する。
呼吸困難や胸痛の症状はあるか？ 通常いつ発症するか？ いつまで続くのか？
運動や労作によって悪化しますか？
動悸やパニック発作はありますか？ その頻度は？
病歴チェックリスト
家族に肥大型心筋症の人がいますか？
失神を起こしたことがありますか？ ある場合、失神の前に何か特別な症状がありましたか？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参できるもの
心電図（定期心電図、外来心電図を含む）
心エコー検査
心臓の磁気共鳴画像法（MRI）
冠動脈CTまたは冠動脈造影検査
投薬リスト
過去3ヵ月に使用した薬、箱やパッケージがあれば診察時に持参すること。
β遮断薬：メトプロロール、ビソプロロールなど。
非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬：ベラパミル、ジルチアゼムなど
診断
診断は以下に基づいて行われる
病歴
肥大型心筋症の家族歴。
胸痛または呼吸困難、めまいまたは失神の既往歴。
臨床症状
左胸骨境界の第3および第4肋間に粗いジェット性収縮期雑音が聴取され、しばしば心尖部にも収縮期雑音が聴取される。
心電図
心電図では主に左室過電圧、T波逆転、異常Q波が認められる。
心機能が許せば、心電図運動負荷試験を行い、患者の心機能をさらに判定することができる。
画像検査
心エコー検査
心エコー検査は心臓の構造と機能を示すことができる。
初期には、心室室の拡大を伴わない心室の非対称性肥大が特徴的で、拡張期の中隔の厚さは15mm以上になることもある。 僧帽弁前葉の前方運動がみられる（SAM現象）。
心臓磁気共鳴画像法
心臓の構造と機能を調べる。
心臓磁気共鳴検査では、心筋肥大、遅延走査による心筋の不規則な増強、SAM現象が見られる。
冠動脈造影
冠動脈造影検査は、冠動脈のアテローム性動脈硬化性心疾患（冠動脈疾患）を特定するために行われます。
胸部X線検査
心臓の太い血管の大きさ、形、位置、輪郭を示すことができます。
胸部X線平板画像では、心臓の大きさは正常である場合もあれば、左心室が拡大している場合もあります。
心臓カテーテル検査
心臓カテーテル検査では、左心室の拡張末期圧の上昇を示すことがある。
心室造影検査では、心室の変形がバナナ状、舌状、膿状などで、”バレリーナの足 “のような形を示すことがある。
心内膜生検
心筋肥大、配列の乱れ、シート状またはびまん性の線維化がみられることがあり、浸潤性心筋症を除外するのに有用である。
遺伝子検査
閉塞性肥大型心筋症には遺伝子変異があり、この病気が疑われる患者は遺伝子検査を受けることができる。
診断基準
病歴および身体所見と組み合わせて、心エコー検査で拡張期中隔の厚さが15mm以上、またはこの疾患の家族歴がある患者では13mm以上であることが示唆され、心室肥大の他の原因が除外された場合に、肥大型心筋症と診断できる。
肥大型閉塞性心筋症は、安静時または運動負荷心エコー図で左室流出路圧の段差≧30mmHgが示唆された肥大型心筋症患者で診断される。
グレーディング
臨床医は治療時の患者の心機能状態を評価する必要があり、多くの場合ニューヨーク心臓協会の心機能分類を用いる。
ニューヨーク心臓協会（NYHA）は、心疾患患者の心機能を患者の生活能力に基づいて4つのグレードに分類している。
I度：一般的な身体活動は制限されない。
II度：一般的な身体活動の軽度の制限、活動後の動悸や軽度の息切れ、安静時には症状なし。
III度：一般的身体活動の明らかな制限、安静時の不快感なし、軽度の日常作業時の不快感、動悸、呼吸困難、または心不全の既往歴あり。
グレードIV：一般的な身体活動が高度に制限され、いかなる身体活動も行えず、安静時に動悸、呼吸困難、その他の心不全症状がみられる。
鑑別診断
高血圧や大動脈弁狭窄症などの多くの疾患が心筋肥大を引き起こすことがあり、その症状は肥大型心筋症と類似していることがあり鑑別が困難であるが、関連する画像検査、遺伝子検査、心筋生検などで診断できる。
治療
治療の目的は症状を緩和し、病気の進行を遅らせることである。
治療の原則：左室流出路閉塞を軽減し、突然死を予防する。
薬物療法
左室流出路閉塞を軽減する薬剤
メトプロロールのようなβ遮断薬やベラパミルのような非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は心室拡張機能を改善し、左室流出路閉塞を軽減するが、その中でもβ遮断薬が望ましい。
筋層に作用する新規薬剤
Mavacamtenは新規の低分子心筋ミオシン調節薬であり、トロポニンとミオシンの結合を阻害し、心筋ブリッジの形成を阻止することにより、HCM患者の心筋収縮亢進を改善し、心筋拡張機能と予後を改善する。
米国食品医薬品局（FDA）は、マバカムテンを心機能NYHAクラスIIからIIIの症候性閉塞性肥大型心筋症の成人患者の治療薬として承認している。 中国では、この薬剤はまだ臨床試験の段階にあり、発売されていない。
インターベンション治療
経皮的中隔アルコールアブレーション
経皮的中隔アルコールアブレーション（経皮的中隔心筋焼灼術としても知られる）は、左室流出路の圧較差が50mmHg以上で薬物療法に反応しない患者に対して考慮される。
冠動脈の中隔枝から無水アルコールを注入すると、血液供給が変化した部分の心室中隔が壊死し、流出路閉塞と僧帽弁逆流を軽減することができる。
本薬は以下のような肥大型閉塞性心筋症の患者に適応がある：
厳密な薬物療法が3ヵ月間行われ、基礎心拍数が約60拍/分にコントロールされており、安静時または軽度の活動後に依然として重度の呼吸困難または胸痛症状があり、以前の薬物療法の結果が不良または重篤な副作用があり、心不全（NYHA心機能分類III～IV度）を有する患者。
心室中隔の厚さが15mm以上である。
外科的治療
心室中隔心筋切除術
心室中隔心筋切除術は、左室流出路圧較差≧50mmHgで薬物療法が無効な患者に考慮される。
以下のような肥大型閉塞性心筋症の患者に適応となる：
薬物治療が不十分で、なお呼吸困難や胸痛（NYHA心機能分類II～IV度）、またはその他の症状（失神、前兆を伴う失神など）を有する患者。
症状が軽いが（NYHA心機能クラスI）、中等度から重度の僧帽弁閉鎖不全症、心房細動、著しい左房拡大がある患者。
心臓移植
心臓移植は、特にNYHA III度またはIV度の末期心疾患で、従来の治療に反応しない患者に対して考慮される。
永久ペースメーカーの植え込み
ペースメーカー植え込みの適応がある患者、洞調律で薬物療法に反応しない患者、経皮的中隔心筋焼灼術や外科的中隔切除術の適応がない患者、術後の心ブロックのリスクが高い患者には永久ペースメーカーを植え込むことがある。
さらに、心房性不整脈が存在し、心室率の薬理学的コントロールが満足できない場合には、永久ペースメーカー植え込みによる房室結節アブレーションが考慮される。
植込み型除細動器（ICD）の植込み
ICD植え込みは、突然死の危険因子を有する患者において、突然死のリスクを評価した上で、突然死を予防するために必要である。
突然死の危険因子には以下のようなものがある：
心停止の既往
第一度近親者の突然死。
重度の左室肥大（30mm以上）。
原因不明の失神の既往。
高い左室流出路過圧段差。
予後
治癒。
この疾患に対する完全な治療法はない。治療の鍵は左室流出路閉塞を軽減し、突然死を予防することである。
予後因子
早期発症の心肥大や心不全は予後不良である。
突然死の危険因子を有する患者はリスクが高い。
危険因子
病気の進行が遅れると心肥大や心不全を引き起こし、最終的には心臓移植が必要になる。
突然死の危険性がある患者もいる。
日常管理
日常管理
生活管理
早寝早起きを心がけ、夜更かしは避ける。
過労を避け、突然死を誘発する可能性のある過度の高強度運動を避け、医師の指導のもとで適度な運動を行う。
コーヒー、濃いお茶を避け、禁煙、禁酒する。
食事管理
過食を避け、少食・頻食を心がけ、消化のよい軟らかい食事にする。
塩分の多い野菜、脂肪分の多い肉、揚げ物など、塩分や脂肪分の多い食品の摂取を控えるようにする。
感情管理
緊張、不安、怒り、落ち込みなどの悪い感情を避ける。
良いマインドセットを維持し、前向きに人生と向き合いましょう。
フォローアップと見直し
病状が安定している場合は、12～24ヵ月ごとに12誘導心電図検査、経胸壁心エコー検査、48時間外来心エコー検査、2～3年ごとに運動負荷検査、5年ごとに心臓磁気共鳴画像検査を行うことが推奨される。
洞調律で左房の内径が45mm以上の患者には、6～12ヵ月ごとに48時間外来心エコー検査を行うことが推奨される。
進行性の患者に対しては、12誘導心電図検査と経胸壁心エコー検査を適時に、運動負荷試験を2〜3年ごとに、心臓磁気共鳴画像法を5年ごとに行うことができる。
予防
この疾患はほとんどが遺伝性であり、有効な予防法はない。 家族歴のある人は、早期発見と介入のために、適時関連検査を行い、必要であれば遺伝子検査を行うべきである。