目的 閉塞性肥大型心筋症における中隔枝の画像的特徴をまとめ.その分類と心筋化学焼灼術との相関を探る。方法 正常冠動脈造影200例と閉塞性肥大型心筋症76例の中隔枝の数.太さ.分布を分類し比較した。 結果：肥大型閉塞性心筋症における中隔枝の形態は.正常冠動脈のそれと有意差はなかった；中隔枝の形態は.心筋化学的アブレーション法の選択を決定した；すなわち.I型心筋化学的アブレーションにはPTSMA法.II型とIII型にはPTSTMA法；結論：冠動脈中隔枝のタイピングの違いは.肥大型閉塞性心筋症における心筋化学的アブレーション症例の手技の選択を決定する。 河南中医薬大学第一附属病院循環器科 孙敏
肥大型閉塞性心筋症患者における冠動脈中隔枝の血管造影における変化と意義
閉塞性心筋症患者における冠動脈中隔枝の血管造影における変化と意義【要旨】目的 HOCM患者の冠動脈中隔枝に関する血管造影の特徴と臨床的意義を要約する。 方法 健常者200例と冠動脈中隔間枝症例76例の冠動脈中隔間枝の量.寸法.分布などの画像的特徴を分類し.比較した。 方法 健常者200例とHOCM76例の心室中隔間枝の画像的特徴（量.寸法.分布など）を分類し.比較した。 結果 心室中隔間枝の画像的特徴について.健常者とHOCM患者で有意差はなかった。 結論 経皮的中隔心筋焼灼術（PTSMA）の術式選択は.心室間枝の画像的特徴の違いに依存すべきである。
【キーワード】 肥大型閉塞性心筋症; 心室間中隔 中隔トンネル心筋化学焼灼術（PTSTMA）では.冠動脈中隔枝の分布.太さ.長さについて医師はより詳しく知りたがっている。なぜなら.形態の違いは.HOCMの適応.手術法の選択.手術の成功率に直接関係しているからである[1-3]。
1 対象と方法
1 対象と方法
1.1 対象
2005年6月から2011年6月までに.パニック発作や胸部圧迫感などの非特異的な症状を有し.冠動脈造影で冠動脈が正常であった34～75歳（46.2±15.4）の男性127名.女性73名の200名を抽出し.約半数が冠動脈疾患の危険因子を1つまたは2つ併せ持つ患者であった。 侵襲的左室-大動脈基部差圧測定によりHOCMと診断された34-62歳（48±16歳）の男性54人.女性22人の計76人は.中隔化学的アブレーションによる治療を受けた。同期間に侵襲的差圧測定により肥大型心筋症と診断され.非閉塞性心筋症と確認された36-66歳（48±15.4歳）の男性18人.女性11人の計29人は.侵襲的左室-大動脈基部差圧測定によりHOCMと診断され.中隔化学的アブレーションによる治療を受けた。 女性11例は36～66歳（45.7±14.6）で.臨床的には薬理学的保存療法が行われた。 心筋症の全患者は.左室-大動脈起始部圧差測定と同時に冠動脈造影をルーチンに受けた；冠動脈疾患または冠動脈奇形を合併している患者は除外した。
1.2方法
形態学的タイピングは.冠動脈造影における中隔枝のパターンの反復頻度に基づいて行われた。 冠動脈造影は橈骨動脈または大腿動脈アプローチで行い.Judikin法を用い.その際.動脈シース内に3,000単位の総ヘパリンを投与し.左右の冠動脈造影をルーチンに行い.前下行枝の中隔枝近位部を多角度から投影することで.その分布.形状.太さ.長さを十分に示すことができ.詳細な記録を作成した。 最も明瞭に描出された右前斜め20°＋頭側30°の冠動脈造影中隔枝を.経験豊富な3人の冠動脈インターベンション専門医の目視により3つのタイプに分類した（模式図参照）。 正常冠動脈造影で冠動脈疾患が疑われた200人のうち.132例（全体の66％）がI型.25例（全体の12.5％）がII-A型.19例（全体の9.5％）がII-B型.24例（全体の12％）がIII型であった。 HOCMの術前冠動脈造影における中隔枝の形態は.48例（全体の63％）がI型.12例（全体の16％）がII-A型.10例（全体の13％）がII-B型.6例（全体の8％）がIII型であった。 非閉塞性心筋症患者29例の冠動脈造影では.I型形態の17例で全体の58.6％を占め.II-A型形態の7例で全体の24％を占め.II-B型形態の5例で全体の17.4％を占め.III型形態の症例はなかった。
1.3 統計方法
SPSS 10.0統計解析ソフトを使用し.測定データは-X±S.t検定.ANOVAで表し.カウントデータは2。P<0.05を統計的に有意な差とした。
2結果
2.1HOCMと正常冠動脈の中隔枝型分類の比較
HOCM患者の中隔枝血管造影の形態は正常冠動脈のそれと差がなく.すべての患者でI型が絶対的に優勢であった（P<0.01）
2.2肥大型心筋症の閉塞型と非閉塞型の中隔枝の形態の比較
明らかな肥大型患者では明らかな肥大型心筋症の患者よりも中隔枝が多かった。 著明な肥大の患者では.通常.中隔枝は太いが.少数の患者では.著明な肥大.心機能の低下.長い病歴があっても.中隔枝は太くないか.あるいは細いことさえあった。したがって.肥大の程度と心室間枝の形態に相関はなかった。また.閉塞型と非閉塞型の肥大型心筋症患者の心室間枝の形態に差はなかった。表2参照。
2.3 HOCMの心室間枝の形態とアブレーションの様式
心室間枝の形態は.心筋化学療法の範囲を決定する。 中隔枝の形態は心筋化学アブレーション法の選択を決定し.I型心筋化学アブレーションにはPTSMA法が.II型とIII型にはPTSTMA法が用いられる。
3 考察
冠動脈が正常で.臨床的に冠動脈疾患が疑われる36～76歳の200例を選んだが.男女とも同等であり.ある意味で冠動脈疾患の臨床的疑いの良い例を提供している。 もちろん.これらの対象者は胸部不快症状があり.年齢.性別などが健常者とは異なるので.結果には限界がある
今回の研究では.76人のHOCM患者のうち.3種類の中隔枝は健常者と有意差はなく.6割以上の患者は中隔大枝の化学的アブレーションで治療可能であり.その他の患者は中隔小枝のアブレーションで治療可能であるといえる。 60％以上の患者は中隔大枝の化学的アブレーションで治療可能であり.残りは中隔小枝のアブレーションで治療可能であるといえる。 中隔枝が小さいほど中隔肥大は小さく.逆に中隔枝が大きいほど中隔間肥大は顕著である。 これは.局所的な心筋過形成によるものと考えられ.心筋過形成は血液供給の増加を必要とし.その結果.代償的に支配血管が太くなったり長くなったりする [4] 。 しかし.例外もある。 これらの患者のうち5例では.冠動脈の中隔枝は画像上比較的小さいことが示されたが.超音波検査では.中隔肥大はかなり重度であり.閉塞の程度は最も重度ではなく.前壁運動の弱化.左心房の拡大.さまざまな程度の肺高血圧を伴っていた；心電図では.V1からV3までの病的なQ波が示された；臨床症状では.明らかな心不全の徴候.労作時および立位時の呼吸困難が認められた。 これはまた.心機能がさらに低下し.左心室の収縮期圧力変化率（dp/dt）がさらに弱まり.左心室-大動脈起始部圧力勾配が狭まり.閉塞が相対的に減少する結果としての防御機構でもある。 このHOCM患者群では.I型では中隔枝が最も多く.そのすべてをPTSMAで治療したが.II型とIII型ではその割合は比較的少なく.PTSTMAで治療して満足のいく結果を得た。 このことは.画像診断後に発見された中隔枝の形態が異なれば.異なる手技で治療すべきであることを思い起こさせる。
参考文献
[1] Chinese Expert Consensus Group on Septal Myocardial Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy,Chinese Expert Consensus on Septal Myocardial Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy,China Cardiovascular Disease Research,2012,10:1-7
[2] Chou, Hsing-Biao, Fang, Unicorn, Chen, Hui et al.Immediate Results of percutaneous septal myocardial chemoablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. (2)閉塞性肥大型心筋症に対する経皮的中隔心筋化学アブレーションの即時的有効性と追跡結果.中国心血管疾患研究.2009,7:282-284
[3] Gao Min, Xie Jinhong, Chen Yushan, et al. “肥大型閉塞性心筋症に対する中隔トンネル心筋化学アブレーションの臨床効果。
[4] Yuan JS, Qiao SHB, Tian YQ, et al. 閉塞性肥大型心筋症に対する心筋化学アブレーション後の心筋灌流と代謝の同時イメージング。 日本核医学会ワーキンググループによるデータベース。 165.