骨粗鬆症は.人間の生活習慣や環境と密接に関係する慢性疾患です。 健康教育は.骨粗鬆症の予防と治療の基本となる低インプット.高収量のヘルスケア対策である[1]。 当院では.健康教育への対応として.近年.骨粗鬆症患者への心理的介入に以下のようなアプローチを採用し.非常に良好な治療補助効果を得ています。
A. 状態を把握する
多くの外的要因の干渉により.人々は骨粗鬆症に対して多くの誤解を抱いており.その誤解が骨粗鬆症治療の方向性を誤らせ.骨粗鬆症の治療を遅らせていることが多いのです。 その結果.多くの人は骨量が減少して骨粗鬆症になり.骨粗鬆症の患者は重度の骨粗鬆症になる。 このような誤解は.骨粗鬆症についてあまり知らない人が思い込んだり.特定の目的を達成したい人が捏造したりすることが多いようです。 その概要は次の8点である。
誤解1：カルシウムサプリメントだけで骨粗鬆症は治る
これは最も広く浸透している誤解の一つで.医師の中にも「カルシウムのサプリメントで骨粗鬆症が治る」と信じている人がいるほどです。 骨粗鬆症は.主に骨におけるカルシウム代謝の障害によって起こるもので.何らかの理由でカルシウムが過剰に代謝されたり.何らかの理由でカルシウムの吸収が遅れたりしますが.最終的にはすべてカルシウムが関係しているため.実はカルシウムの補給は骨粗鬆症の予防と治療においてかなり重要な役割を担っています。 一方.我が国の食生活を見ると.確かにカルシウムの摂取量は不足している。 一般的なカルシウムの摂取量は.正常な成人では1日1000mg以上.妊婦では15mg/kg体重.dと計算されている。 閉経後の女性は1日に1500mgのカルシウムを摂取する必要がありますが.私たち国民の1日の平均カルシウム摂取量は400～500mgに過ぎず.栄養学の専門家が定めた基準値を大きく下回っています[2]。 だから.カルシウムの摂取不足を補うというのは正しい理論なんです。 しかし.すでに病気になっている人に.単にカルシウムを補充して骨粗鬆症を治療するのは間違っています。カルシウムが失われた本当の原因が見つからず.やみくもに原料を補充するだけでは.ある程度の治療効果はありますが.主原因が悪化した状態では.喉の渇きを癒すためにヘムロック（杜仲酒）を飲むようなもので.結局摂取不足になって徐々に病気を悪化させることになるからです。 したがって.骨粗鬆症の治療においては.カルシウムが急速に失われ.カルシウムの吸収が悪くなっている本当の原因を突き止め.その根本治療を行うことが.予防と治療の真の目的を達成するために必要なのです。
神話2：骨粗鬆症に「カルシウム注射」。
“カルシウム注射 “は.主に低カルシウム血症.すなわちカルシウム注射が必要なほどカルシウム濃度が低い場合に医療現場で使用され.通常はあまり長くは使用されません。 その理由は.カルシウムイオンは心筋の収縮に関与しており.血液中のカルシウムが多すぎると心臓に大きな毒性を持ち.心停止を引き起こすことさえあるからです。 さまざまな原因で血液中のカルシウムイオンが減少し.食事からのカルシウム摂取が十分でない程度になると.体は骨カルシウムを使い.イオン性カルシウムに変換して血液中のカルシウムを補給しますが.その過程には多くの代謝活動が関わっているため.時間がかかるのです。
これは.多くの代謝活動が関与する比較的ゆっくりとしたプロセスである。 あるいは.何らかの理由で骨カルシウムが急激に代謝された場合（閉経後のエストロゲン分泌量の減少など）.血中のカルシウムイオンが一過性に増加し.一連の代謝過程を経て.血中のカルシウムイオン量が減少して血中のカルシウムが平衡を保つことになる。 骨粗鬆症の発症は長期にわたるものであり.短期のカルシウム補給は治療の役割を果たさないが.長期のカルシウム補給は基本的な治療手段である。
誤解3：骨粗鬆症は “スパーズ”
「骨棘は正常な生理的過程ですが.体の成長・発達過程で経験するさまざまな生活習慣により.骨棘の程度はさまざまです。 内分泌的な要因に加え.生活習慣や仕事内容も大きく関わってきます。 運動量が多い人や肉体労働が中心の人はなりやすく.太っている人も手足に長時間体重がかかる状態になるため.なりやすいと言われています。 骨硬化は.通常.骨棘のある部位の骨組織に起こります。 骨粗鬆症は骨量の減少が原因なので.「骨棘」は骨粗鬆症とネガティブな関係があります。 骨粗鬆症は.通常.運動量が少なく.痩せ型の体型の患者さんに起こります。
迷信その4：「腰痛」は骨粗しょう症である
骨粗鬆症の患者さんには.通常.さまざまな程度の腰痛がありますが.腰痛は必ずしも骨粗鬆症が原因とは限りません。 一般に.腰痛の原因は様々で.例えば.心筋に血液が供給されないと左腰に痛みが出る.腎炎になると同側の腰痛が出るなど.臓器が関与している痛みもあります。 外傷による軟部組織の挫傷は.対応する部位に痛みを生じさせます。 また.歪み性筋膜炎は.広範囲の腰痛を引き起こすことがあります。 婦人科領域の骨盤内炎症性疾患は.腰痛などを引き起こす可能性があります。 これらの病気はすべて腰痛の原因になりますが.骨粗鬆症性腰痛にはどのような特徴があるのでしょうか。 一般的に.骨粗鬆症性腰痛は広範囲に及ぶため.ベッド上での安静により緩和し.体重をかける運動により悪化しますが.緊張性筋膜炎による痛みは.運動により緩和し.安静により悪化するのが普通です。 そのため.骨粗鬆症による腰痛は.医療従事者の関与のもとで治療を目標にすることが重要です。
誤解その5：関節痛は骨粗鬆症が原因
一般に.骨粗鬆症は末梢性の骨痛を引き起こし.骨粗鬆症の診断で確認される対策は海綿骨に向けられるのが一般的です。 したがって.ほとんどが海綿骨でできている長い骨の末端（関節付近）で.関節痛が骨粗鬆症によるものだと考えるのは間違いです。 関節の退行性老化の過程で.関節軟骨の変性と損傷が関節痛の主な原因となるのである。
関節の変性は.一般に次のような過程を経て生じます。
(1) 軟骨の摩耗により関節腔内に炎症性メディエーターが侵入する。 この過程で.過労により生じた遊離軟骨の破片を吸収するために.関節腔内に貪食性の炎症性メディエーターを多数形成し.これらの物質により.関節腔内で.関節腫脹.液溜.疼痛などの初期反応を起こす。この過程で医師が治療に関われば良い結果を生むことが期待できる。
(2) 炎症性メディエーターが滑膜の増殖を促す この時期の関節の過剰で頻繁な酷使は.大量の炎症性メディエーターを産生し.滑膜を刺激して滑膜の増殖を促す一方.炎症性メディエーターは正常な関節軟骨を食い荒らし.吸収させる悪い影響も与えます。
(3）関節軟骨の生理機能が不十分な関節周囲骨硬化期は.関節軟骨の働きを補うために関節周囲海綿骨の硬化を招き.骨の硬化に伴い関節軟骨の摩耗をさらに悪化させ.悪循環に陥ります。 この過程で炎症性メディエーターが刺激されることが.関節痛の主な原因となっているのです。 専門医はこの病態を明確にし.そのプロセスに対応する.あるいは緩和するための適切な薬物を適用することができます。
迷信その6：骨粗鬆症の原因は “けいれん”
一般に.血中カルシウムの一過性の減少が「けいれん」を引き起こすと考えられているが.「けいれん」の原因は複雑である。 また.神経疾患.水分・塩分・酸塩基代謝障害.血管機能障害などにも関係することがあります。 骨粗鬆症の患者さんでは.カルシウムの損失は骨カルシウムで補われるため.血中カルシウムは正常に保たれるので.通常.カルシウム不足で脚気が起こることはありません。
神話7：「ボーンブロス」を飲むと骨が補充される
臨床の現場では.「食べたものが育つ」という格言を信じて.毎日3食.大盛りのカルビやボーン・スープを飲んでいる患者さんがよくいらっしゃいます。 実は.骨スープに含まれるカルシウムはそれほど多くなく.1kgの豚骨を2時間煮込んで実験したところ.カルシウムの含有量は20mg程度にとどまったという話もあるほどです。 成人の1日のカルシウム推奨摂取量は800mgで.骨粗鬆症の患者さんはさらに多く必要なので.カルシウムのためにボーンブロスを使うのは到底無理な話なのです。 ボーンブロスの脂肪分は非常に高いので.あなたが望むものではないことが多いのです。
迷信その8：カルシウムサプリメントは腎臓結石の原因になる
この考えは.カルシウムとビタミンDの過剰な補給が「腎臓結石のリスク」を高めるという米国での最近の研究に基づいていると思われますが.私たち国民の一番の問題は.カルシウムの摂取量の少なさです。 カルシウムは消化管内でシュウ酸塩と結合し.便として排泄されるため.尿中のシュウ酸塩が少なくなり.腎臓結石ができにくくなるのです。 つまり.体内のカルシウムが不足すると.胃腸内のシュウ酸塩が排泄されずに結石ができるのです。 米国での調査結果は.中国人の集団には当てはまらない。 これは.中国におけるカルシウムの推奨摂取量と比較すると.現在.中国人の平均的なカルシウム摂取量は400mg以下であり.カルシウム不足が蔓延しているためである。 一方.米国における50歳以上の中高年のカルシウム摂取量は1200mgで.実験者はさらに1000mgのカルシウムを摂取しているため.1日のカルシウム摂取量は2000mgまでとなり.ほぼ我々の許容範囲内である。 カルシウムの過剰摂取により.カルシウムが消化管内でシュウ酸塩と結合した後.余分なカルシウムが尿中に排泄され.尿中カルシウムが増加し.腎臓結石のリスクが高くなるのです。 したがって.腎臓結石を発症するのではなく.カルシウムを適切に補給することで.腎臓結石の発症を抑制することができます。
結論として.骨粗鬆症を正しく理解することが第一の健康教育であり.上記の誤解を除いた上で.骨粗鬆症の具体的な症状を以下のように定義する。
1.骨粗鬆症の主な症状である低身長と猫背は.一般に.これらが起これば骨粗鬆症であることを証明するものである。
2.活動すると悪化し.安静にしていると楽になる腰痛は.骨粗鬆症が原因です。
3.痩せ型体型.栄養状態が悪い.食欲不振や偏食.胃腸の病気による栄養状態の悪さも骨粗鬆症の原因です。
4.喫煙やアルコール中毒.年齢因子.一般的に.喫煙やアルコール中毒の人々が骨粗しょう症の予防に注意を払う必要があり.年齢要因は.骨粗しょう症の発症の要因の大きな割合を占めて.女性の更年期の前後に.つまり.45〜50歳前後は.一般的に63〜77歳の間に男性が骨粗しょう症が原因でアンドロゲン分泌低下が表示されますが.通常の骨密度テストでなければならない.この年齢でも.次のようにする必要があります。 骨密度検査を実施する必要があります。
5.長期投薬とその他の疾患.グルココルチコイドの長期使用患者は骨粗鬆症になりやすく.甲状腺疾患.糖尿病.多発性内分泌疾患.原発性副甲状腺機能亢進症.二次性副甲状腺機能亢進症.気管支ぜんそく.肺性心疾患.強直性脊椎炎.骨腫瘍による骨破壊など多くの疾患は.続発性骨粗鬆症を起こしやすくなっています。
骨粗鬆症の自己診断では.国際骨粗鬆症財団が推奨する1分間の自己診断プロトコルを用いて.患者さんが自分で検査できるようにしています。 検査内容は.「あなたは骨粗鬆症の可能性がありますか？ はい」または「いいえ」でお答えください。
1.あなたの両親のどちらかが.ちょっとした衝突や転倒で股関節を骨折したことがありますか？
2.ちょっとした衝撃や転倒で.骨を痛めたことがありますか？
3.コルチゾンやプレドニンのようなホルモン剤を3ヶ月以上続けて定期的に服用していますか？
4.身長が3cm低くなったことがありますか？ 5.アルコールを過剰に（安全基準以上に）飲むことがありますか？
6.あなたは1日に20本以上タバコを吸いますか？
7.赤痢や下痢（セリアック病や腸炎が原因）をよく起こしますか？
8.女性の回答：45歳までに更年期を迎えましたか？
9.回答：これまでに12ヶ月以上生理がなかったことがありますか（妊娠中を除く）。これらの質問の一部または全部に「はい」と答えた方は.骨粗鬆症のリスクがある可能性がありますが.これは骨粗鬆症であることを証明するものではありません。 この状態にあるかどうかを判断するには.医療従事者による骨密度検査が必要です。 検査結果を主治医に見せれば.さらなる検査が必要な場合はアドバイスしてくれます。 したがって.骨粗鬆症の真の診断を行うには.医師の介入を得るのが最善である。
II. 予防と治療法
患者が状態を把握した後.その状態に応じた健康教育介入をしっかり行う。 健康教育介入では.一般的に2つのアプローチに分けられる。1つは一般健康教育アプローチ.つまりほとんどの原発性骨粗鬆症患者に用いられるアプローチ.もう1つは特別なケース.二次性骨粗鬆症患者に特別な心理介入を行う特殊健康教育アプローチである。 まず.一般的な健康教育の考え方を紹介します。
1.食事・生活指導
(1) 骨粗鬆症患者の食事指導：通常.骨粗鬆症患者の食事は.カルシウムを多く含む食品を基本とする。 一般に.小魚.エビ.ドライフルーツ食品はカルシウムが豊富である。 また.乳製品や大豆製品にも比較的多く含まれています。 ここでは.日常生活で接する機会の多い食品のカルシウム含有量を表にしてご紹介します。
(2)骨粗鬆症患者に対する生活指導。
(1) 生活指導でまず強調したいのは.日照時間である。 これは.太陽光に含まれる紫外線が人間の皮膚に吸収され.ビタミンDを人間が利用できる活性型ビタミンD.すなわちオステオトリオールに変換することができるからです。 したがって.一般的には.太陽光の照射時間は1日30分以上とし.照射モードは.ガラスなどの紫外線反射能力の高いものを介さず直接太陽光を選択しなければ効果がないものとみなされることが望ましいとされています。 寒冷地で日照時間が比較的短いことを考慮すると.消極的な屋外での日光浴は一般的には勧められないので.日光浴不足によるビタミンDの摂取不足を補うために.医師の監督のもと適切な薬物を使用する必要があります。
例えば.頭脳労働者は仕事柄.比較的運動量が少ないので.脊椎の骨粗鬆症になる可能性が高くなることは.最近当院が行った大慶地区の労働人口における骨粗鬆症の有病率に関する社会調査でも明らかです。 アルコールやタバコの依存症の患者さんには.禁煙・禁酒を推奨しています。 拒食症の患者さんの場合.食事の栄養バランスを高めるために食生活を見直すなどのサポートをします。 骨粗鬆症の予防と治療には.生活習慣の見直しが重要な役割を担っています。
2.屋外での運動や運動形態に関する指導
骨粗鬆症の患者さんの運動は屋外運動が中心です。 太極拳.ウォーキング.社交ダンスなど低強度の運動を継続的に行うことを提唱しています。運動強度は高すぎず.運動時間は長すぎず.運動の質と全身の筋肉の協調性を重視することです。
3.心理的介入
骨粗鬆症患者への心理的介入は.近年の骨粗鬆症患者の管理にも一役買っている。 一般的には.次のような方法で行います。
(1) 高齢者の心理的負担が大きいので.まず.骨粗鬆症自体はそれ以上大きな変化がなく.進行も比較的遅いので.予防や治療の過程も比較的容易で.使用する薬も重度の骨粗鬆症を除けば比較的スムーズで.副作用もほとんどなくできるだけ穏やかに薬を選択すると説明された。
(2) 患者さんの心理的負担を軽減し.十分な配慮をすること 病気そのものに大きな変化はありませんが.骨粗鬆症の合併症はどれも比較的重篤です。 特に.大腿骨転子間骨折.腰椎圧迫骨折.その他の部位の非暴力骨折は骨粗鬆症が原因ですので.骨粗鬆症の方やその予備軍の方の予防と治療が重要です。
(3)一般に高齢者は「一見病気ではない」病気を重要視しないが.骨折後に発生する医療費はかなり高額になるため.「病気になる前に治療しよう」と説得することが重要である。 だからこそ.高齢者を説得して「病気になる前に治療する」こと.つまり.毎年少額でもいいから骨折などの合併症にかかる多額の費用を防ぎ.骨折による痛みや介護による家族の労働損失を避けることが費用対効果として重要なのです。
4.転倒防止
近年.骨粗鬆症の予防・治療法として国際的に注目されている「転倒予防」。 骨粗鬆症の患者さんは.骨の痛みなどの程度の差こそあれ.筋肉の萎縮や脱力.筋肉の協調性の低下などにより.健常者と比べて転倒しやすくなっています。 転倒は骨粗鬆症性骨折の最も重要な原因の一つであり.筋力を高めて転倒を予防することは骨粗鬆症性骨折の予防に重要であり.一般的には筋力調整を高めるための適切なスポーツに加えて.健康教育.すなわち薬理的介入に医師が関与することが必要であるとされています。
医師による介入
どのような場合に医師の介入が必要なのかは.骨粗鬆症の患者さんにとってより身近な悩みの一つであり.この点についてより具体的に解説を行いました。
1.骨粗鬆症の予防のためのカルシウム剤の選択は.一般に.個人の身体状況や生活習慣.食事構成の特徴などを考慮して判断され.その上で具体的な治療方針が立てられることになります。
2.抗骨粗鬆症薬の選択は.病気の重症度と患者の個体差によると.最初の治療計画を作るには.一般的に骨代謝サイクルの期間後.調整する病気の変化に応じて.このような薬のアプリケーションは.骨代謝の抑制を組み合わせるのプロセスに注意を払うと最高の治療効果を達成するために.カルシウムの吸収を促進する。
3.抗倒れ薬の選択.一般的に患者の身体状況に応じて.そのような薬の使用または非使用.代謝するために体を必要とする薬や代謝を必要としない薬の使用は.直接適用することができますなど。
漢方薬の選択は.腎虚の治療が基本です。
5.理学療法のアプリケーションかどうか.治療の副作用の選択で小さい.同時に骨の痛みより明らかな患者の理学療法の方法も特定の適応を習得する必要があります。
6.総合的な治療と治療効果の評価。 治療期間中.医師は個々の患者の効果を評価し.個々の症例に最も効果的な治療計画を見いだし.治療の過程で治療効果に影響を与える要因を随時変更する必要があります。
III.結論
高血圧患者さんの血圧をコントロールして脳出血や動脈硬化を予防したり.糖尿病患者さんの血糖値をコントロールして末梢血管塞栓による足底病や足の壊死を予防するのと同じように.骨粗しょう症の発症をコントロールして骨折の予防や発症率の低減を図ります。
前者による重篤な合併症も後者による合併症も.患者に多大な苦痛と経済的負担を与え.患者のケアに多大な社会的マンパワーを浪費している。 骨粗鬆症の予防と治療は.前二者ほど社会の各方面から注目されていない。 1986年に米国で行われた大規模な社会調査から.骨粗鬆症による単純大腿骨頸部骨折は24.7万件以上.70億米ドル以上の費用がかかり.手首骨折は10万件以上であることがわかった。 毎年150万人以上が骨粗鬆症性骨折を起こし.すなわち20秒に1回発生する1日4,110件.大腿骨頚部骨折の初年度罹患率および死亡率12～20％を含む骨粗鬆症による1日145人が死亡しています［3, 4］。 に.変形率は65％になりました。 人口が多いことに加え.高齢者が増えていることから.骨粗鬆症の予防と治療の重要性はますます高まっています。
骨粗鬆症の予防と治療において.患者さんへの健康教育は重要な治療手段の一つです。 適切で良い健康教育を受けることは.病気の予防.診断.治療に貢献します。 健康教育の重視と推進は.骨粗鬆症の予防と治療をより強力に支援することになります。