原発性肝がん（PLC）は.中国で最も一般的な悪性腫瘍の1つです。 毎年.中国では約14万人が肝臓がんで死亡しており.全世界の肝臓がん死亡者の約50％を占めています。 肝臓がんは.初期には陰湿で無症状であり.ほとんどの患者さんが検診に対する意識が低いため.病院で症状が現れて初めて進行した肝臓がんと診断されることが多い。 そのため.肝臓がんはかつて「がんの王様」と呼ばれていました。 数十年の努力の末.肝臓がんの治療水準は大きく向上し.手術で肝臓がんを摘出した患者さんの5年生存率は85%まで大幅に上昇しました。
肝臓がん患者の生存率を向上させるためには.肝臓がんの標準的な診断と治療が不可欠です。 米国肝臓病学会（AASID）.全米総合がんネットワーク（C-CN）.アジア太平洋肝臓学会（APASI）.英国消化器病学会（BSG）.米国外科学会（ACS）.バルセロナ肝がん共同グループ（BCLC）.国際肝がん研究会（ISSC）など多くの国際機関や学会が肝がんの標準的な治療法を定期的に更新しています。 (BCLC）である。 近年では.中国抗癌学会の肝癌委員会などの組織が「肝癌の標準的治療2008年版」「肝癌の標準的治療2009年版」「原発性肝癌の標準的診断と治療に関する専門家の合意」を発表し.最近では「肝癌の標準的治療2011年版」を発表しています。
これだけ多くのガイドラインや規範.コンセンサスを前にして.多くの医師は.それらを理解し.使用し.適用することはおろか.すべてに目を通すことに途方に暮れています。 本稿では.肝臓外科医の参考となるよう.関連するガイドラインや規範の検討と臨床経験に基づき.肝細胞癌の治療に関する我々の理解を簡単に述べることにする。
1.肝細胞癌の有効性を高めるには早期診断が重要である。
肝細胞がんの早期診断は決して難しいものではありませんが.重要なのは早期診断の知識を普及させ.特に肝細胞がんのリスクが高い人たちに検診を意識してもらうことです。 肝がんの早期診断のポイントは.40歳以上の男性や50歳以上の女性.HBV（および）HCV感染者.アルコール依存症.糖尿病の合併.肝がんの家族歴など.肝がんのリスクが高い人を中心に.一般の人たちに早期診断の意識を広めていくことです。 肝細胞がんの早期診断は.半年に一度の血清αフェトプロテイン（AFP）検査と肝超音波検査で行います。 強調したいのは.1年に1回ではなく.半年に1回であることです。肝臓がんは.がん化から中間期.進行期まで約10カ月で進行するので.1年に1回では肝臓がんの早期発見の機会を逸してしまうからです。
2.肝がんの診断は難しくないが.難しいのは適切な診断方法を選択することにある。
肝臓がんの診断は.病理診断が依然としてゴールドスタンダードですが.肝臓がんの臨床診断は国内外に広く受け入れられており.臨床診断が確立すれば.必ずしも病理診断を必要とせず.治療を行うことができます。 肝細胞癌の臨床診断は.慢性肝疾患の背景.画像所見.血清AFP値の3つの主要因に依存します。 肝細胞癌の臨床診断は.以下の2つの条件を満たす場合に成立する：(i)肝硬変とHBV（および/またはHCV）感染の証拠［HBV（および/またはHCV）抗原陽性］；(ii)肝細胞癌の典型的画像特徴：同時多列CTスキャンおよび/またはダイナミック造影MRIで.動脈相では肝前頭の急速不均一血管増強.静脈相では静脈性または静脈性の増強がみられる。 a. 肝占が直径2cm以上であり.CTとMRIの2つの画像検査のうちどちらかが.肝占が上記の肝細胞癌の特徴を有することを示す場合.HCCと診断できる。 b. 肝占が直径1～2cmの場合.肝占が上記の肝細胞癌の特徴を有することを.CTとMRI両方の画像検査で示す必要があり.HCCと診断される。iii. 血清AFPが1ヶ月間400ng/L以上.または2ヶ月間200ng/L以上であり.妊娠.胚性腫瘍.活動性肝疾患.二次性肝癌など.AFP上昇の他の原因を除外できる。
肝臓がんの診断方法としては.超音波検査.CT.MRI.PET-CT.肝動脈造影.生検があります。 超音波検査はスクリーニングによく使われます。術前の超音波検査では.数.位置.大きさ.大血管との関係.肝門部リンパ節転移の有無.血管癌血栓.腹水などを明らかにできます。術中の超音波検査では小さな腫瘍の検出と位置確認ができます。高周波マイクロ波などの局所治療にも使われることができます。 また.高周波マイクロ波などの局所治療の際に.穿刺針のガイドにも使用できる。 カラーマルチスペクトルと超音波検査は.病変部の血流を動的に可視化することができ.肝臓の良性腫瘍と悪性腫瘍を識別するのに便利である。
第二に.CTは現在.肝癌の診断に最も重要な画像検査の一つである。 肝癌の診断には.平板相.動脈相.門脈相.遅延相の4つの期間を含む強化CTが必要である。 肝細胞癌の典型的な症状は.動脈相で著しい増強（vash-in）.静脈・遅延相で造影剤の持続的な褪色（vash-out）です。 MRIの利点は.放射線を使用しないこと.高い組織分解能.多方向・多連続撮影.CTやUSと比較して.肝細胞癌病変内の出血性壊死.脂肪症.double envelopeなどの構造変化の可視化・解像度に優れていることです。 どちらが優れているかは一概に言えませんが.総合的に判断するためには.この2つを組み合わせるのがベストです。 また.病院や施術者により熟練度や慣れが異なり.検査の質や診断の精度に影響を与えることもあるため.両者を組み合わせて総合的に判断するのがベストです。
悪性腫瘍の術前診断や術後の再発・転移の評価におけるPET-CTの優位性は.医師の間でも次第に認識されてきています。 遠隔転移を除外するための移植前評価に用いられることも多い。
現在までのところ.肝動脈造影は肝細胞癌の画像検査として最も感度が高く.術中にヨード油を注入し3-4週間後にCT検査（ヨードフリーCT）を行うと.血液供給の少ないごく少数の腫瘍を除き.CTやMRIではわからない微細な病変（8-9mm）を発見することができます。 なお.臨床上.真の乏血性肝細胞癌は10％未満であり.超音波やCT.MRIで示される「乏血性」は必ずしも真の乏血性とは限らず.超音波で血流が検出しにくい領域に腫瘍がある場合や.CTやMRIの造影量や増強速度が不十分で血流を示すことがあります。 また.CTやMRIの強調表示時の造影剤の量や速度が不十分であることも考えられます。 このため.B超音波.CT.MRIで「低血流」肝細胞癌の場合でも.肝動脈造影を行うことがある。 肝動脈造影は病巣の化学塞栓療法（一般にインターベンション治療と呼ばれる）と同時に行うことができるため.肝がんの治療だけでなく.診断法としても優れている。 肝動脈造影は侵襲的ではあるが安全な検査であり.他の検査で診断がつかなかった患者さんにも実施することができる。 また.画像診断で限定切除可能とされた肝細胞がんであっても.他の複数の小さな病変の存在を明らかにするために.術前に肝動脈造影を行うことが提唱されています。
肝吸引生検は.肝がんの病理診断を得るだけでなく.分子マーカーなどを把握することができ.診断や病型.治療の指針.予後の判定に重要です。 肝吸引生検は一般的に安全であり.針路移植の割合は約3.4％であると言われています。 しかし.肝がんの臨床診断が国際的に認められていることや.肝吸引生検には一定のリスク（腹部・胆道出血.針路転移など）があり.肝臓外科医が推奨しないことから.臨床ではあまり行われていません。
3.肝細胞癌の治療法は数多くあり.重要なのは合理的な選択と併用である。
肝癌の治療方法には.外科的切除.肝移植.局所治療には高周波.腫瘍内アルコール注入.マイクロ波.冷凍.肝動脈インターベンション化学塞栓術.高出力超音波集束ナイフ.放射線治療にはコンフォーマル放射線治療.強度変調放射線治療.ガンマナイフ.ラジオ波ナイフ.スパイラルトモセラピーシステムなど.全身治療には化学療法.免疫療法.抗血管形成療法.標的治療.中国医学；原病に対して（例：. 漢方薬；基礎疾患（肝硬変.肝炎など）および各種合併症に対する治療。 様々な治療法を合理的に選択するためには.以下の原則を守り.考慮する必要がある：①安全性.経済性.有効性という基本原則は.あらゆる病気の治療における最高原則でもある。 肝臓がんの治療は.腫瘍の数.大きさ.位置.脈管侵襲.リンパ節転移.遠隔転移の有無.肝機能.患者さんの全身状態.抗ウイルス治療の4つの要素を考慮する必要がある ②肝臓がんの治療は.腫瘍の大きさ.位置.脈管侵襲.リンパ節転移.遠隔転移の有無を考慮する。 (3) 肝癌の治療は.依然として外科的切除が望ましい。 外科的に切除できるもの.特に根治切除を達成できるものは.できる限り切除する。 緩和的切除が必ずしも生存に利益をもたらすとは限らない。 肝癌の治療として最も広く行われている治療法であり.肝癌の基本治療といえる。 ウイルス性肝炎は肝がんの基礎疾患であり.ヌクレオシド系抗ウイルス剤（ラミブジン）がB型肝硬変の肝がん発症を抑制することが文献的に報告されています。また.肝がん患者に対する抗ウイルス剤の併用療法は.治療後の再発抑制や生存期間の延長が期待されます。 (6) 肝癌の治療には.常に総合的な治療が最適である。 いくつかの治療法の組み合わせは.単一治療よりも効果的であり.総合的な治療法の選択肢には統一したモデルがなく.探求する価値がある。 併用治療計画の選択は.医師の経験.病気の状態.患者さんの経済状態によって異なります。 以下.順番に各治療法について簡単に説明します。
（1）手術は肝機能と全身状態が前提：（1）腫瘍の大きさに厳密な制限はないが.一般的には直径10cm以下に抑えるのがよい.直径10cmを超える腫瘍は.複数のサテライト病巣を合併していたり.血管侵襲があったり.手術が不完全なことが多いからである。 (ii) 腫瘍の数は.できれば2個以下が望ましいが.3個に緩和してもよい。 腫瘍の数が4個以上の場合は.通常.手術は適切ではない。 なぜなら.4個以上の病変は.他の小さな多発性病変の存在を示唆することが多いからである。 切除が消極的であっても.通常は緩和的であり.予後は不良である。 (iii) 脈管侵襲，リンパ節転移，遠隔転移がある場合は，通常手術に適さず，そのような手術はほとんど緩和的であるが，緩和的手術が有効な患者もいる。 腹腔鏡下肝切除術：腫瘍の位置がより表層で肝縁に近く.通常II-VI肝区域であるため.広く適用されない。 外傷が少なく.出血量が少なく.回復が早いという利点がある。
（2）.移植：①肝細胞癌患者に対するミラノ基準（単一腫瘍径5cm以下.3以下.最大径3cm以下）は.肝移植におけるより厳しい基準で.国際的に広く採用されている。 メリットは.5年生存率75％以上.再発率10％未満という良好な結果が得られること.腫瘍の大きさと数のみを考慮すればよいため.臨床的に手術しやすいことです。 デメリットとしては.ミラノ基準が厳しすぎるため.肝移植が有効な患者が除外されてしまうこと.ミラノ基準を満たす小型肝細胞がんに対する肝移植と肝切除では.前者が後者に比べて無腫瘍生存率が有意に高いことを除いて.全生存率に大きな差がないことがあげられる。 (ii)ミラノ基準をベースとした他の基準も存在する。 カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）基準では.直径6.5cm以下の単一腫瘍.多発腫瘍≦3.最大径≦4.5cm.総腫瘍径≦8cm.血管・リンパ節浸潤なし.ピッツバーグ修正TNM基準では.大血管浸潤.リンパ節転移.遠隔転移という3項目のうちいずれか一つでも存在すれば良い。 (ピッツバーグ修正TNM基準は.肝移植の禁忌として.大血管浸潤.リンパ節転移.遠隔転移の3つの基準のうちいずれか1つの存在のみを含み.腫瘍のサイズ.数.分布は含まれない) (3)中国では.杭州基準.上海復旦基準.華西基準.三亜コンセンサスなど.多くの機関や学者が相次いで異なる基準を提案している。 中国の肝癌診断治療ガイドライン2011年版では.UCSF基準を推奨する傾向にある。 腫瘍の大きさや個数の条件は各基準で異なるが.大血管浸潤.リンパ節転移.肝外転移がないことの条件は一致している。 (6) 肝移植後も再発予防を重視すべきであり.適切な薬物療法（化学療法だけでなく抗ウイルス療法なども含む）を行うことで肝がんの再発を抑制・遅延することができるが.十分なエビデンスに基づく医学的根拠はない。
（3）局所治療（高周波.マイクロ波.凍結療法.アルコール注入）：（i）これらの局所治療の共通の特徴は.高周波.マイクロ波.凍結療法の針を超音波などの画像ツールを通して体表面から直接挿入し.温度やアルコールを用いて腫瘍細胞を破壊することである（ii）その厳格な適応は.すなわち.腫瘍の数3以下.直径3cmを超えないこと.に共通する。 もちろん.少し大きめの腫瘍に対しては.治療が不完全になる危険性がある。③これらの治療は.腫瘍の位置がやや限定されており.できれば肝臓の深部にあることが望ましい。 横隔膜表面.胃腸部.胆嚢.肝門部などの周辺部に隣接する腫瘍は.周辺臓器の損傷や肝細胞がん破裂チップの合併を誘発しやすい。隣接する大血管や腫瘍の豊富な血液供給の侵襲により熱損失（「熱吸収効果」）が起こり.残存再発しやすい腫瘍となる。また画像盲点部にある肝細胞がんに対しては適用できない。
（4）インターベンション：（1）多発性腫瘍（4個以上）.癌性血栓.サテライト病巣.不完全な包皮を有するもの.術後2ヶ月経過してもAFPが陰性化しないもの。（2）多くの肝臓腫瘍医は.インターベンション治療は肝機能に有害であると考えているが.肝臓腫瘍の血流量は正常肝臓組織より多いため.化学療法の量を減らす.ゆっくりとヨード油を注入するなどして正常肝臓組織に薬を注入しないことがほとんど可能である。 しかし.肝腫瘍の血流は正常肝組織よりも多いため.化学療法の量を減らしてヨード油をゆっくり注入することで.正常肝組織への薬剤注入をほとんど避け.腫瘍にほとんどの薬剤が入るようにすることができます。 患者さんの全身状態が許し.腫瘍が末期でなく.予想生存期間が6ヶ月以上であれば.インターベンション治療を検討することができます。 ある肝細胞癌の患者は.外科的切除に介入療法と抗ウイルス療法を併用した結果.12年間生存している（筆者）。
（5）放射線治療：①腫瘍が限局しており.肝機能の低下により外科的に切除できない場合.腫瘍が重要な解剖学的構造にあり技術的に切除できない場合.または患者が手術を拒否した場合に.放射線治療が行われることが多いです。 また.遠隔転移を起こした患者さんに対して.痛みのコントロールや圧迫感の緩和などを目的とした緩和治療が実施可能な場合もあります。 放射線治療には.3Dコンフォーマル放射線治療.強度変調コンフォーマル放射線治療.定位放射線治療があります。 新しい放射線治療機器としては.γナイフ.ラジオ波ナイフ（サイバーナイフ.コンピュータナイフ.ネットワークナイフとも呼ばれる）.スパイラルトモグラフィー放射線治療システムなどがありますが.これらはすべて定位放射線治療で.コンピュータ技術.リアルタイム腫瘍追跡技術.放射線治療技術が見事に融合しています。 これらは形あるナイフではなく.メスのような効果を出すために放射線エネルギーを集中させたものです。 いずれも肝臓がんの治療に一定の効果を発揮しますが.やみくもに適応を広げることは避けることが大切です。
（6）高出力超音波集束：（超音波ナイフ）は.一般的に3cm以下の腫瘍に適しており.超音波を集束させて熱を発生させ腫瘍を破壊する方法なので.肝機能への影響はほとんどない。 制限は.超音波が通過する部分にガスや肋骨の閉塞がないことです。
（7）全身療法：（i）全身化学療法.免疫療法.血管新生療法.標的療法.漢方薬を含む.（ii）主に次のような患者を対象とする：局所病変であるが.外科的切除.高周波またはマイクロ波アブレーション.TACE療法に適さない肝外転移を生じた進行患者.または局所療法で進行しなかった患者.びまん性肝細胞癌.門脈幹癌血栓症および/または下大静脈を合併した患者。 主門脈及び／又は下大静脈に癌血栓症がある。 上記の患者は.正常または正常に近い肝機能（Child-PughグレードAまたはB）を有するべきである。③重度の肝不全（Child-PughグレードC）を有する患者には.対症療法による支持療法が唯一の選択肢である。④利用可能なエビデンスは.全身療法が対症療法による支持療法よりも望ましいことを示唆している。腫瘍負荷を軽減し.腫瘍関連の症状およびQOLを改善し.生存期間を延長し (5) 肝細胞癌は.オキサリプラチンなどの新しい化学療法レジメンにある程度の感受性を持つ腫瘍である。 (6) 亜ヒ酸注射剤（三酸化ヒ素.As2O3）は.進行肝細胞癌の適応拡大が国家食品薬品監督管理局（SFDA）によって承認されている。 (7) ソラフェニブは欧米と中国で初めて肝細胞癌に承認された標的薬。 ソラフェニブの限界は.生存期間が3ヶ月強と長いこと.副作用があること.価格が高いこと（1ヶ月あたり約5万元）.患者がChild-PughAまたは比較的良好なグレードBの肝機能を有することが条件であること.⑧漢方は放射線治療や化学療法の毒性を抑え.がん関連症状やQOLを改善し.生存期間を延ばす可能性があり.肝がん治療の重要な補助療法となり得る.⑨ 免疫療法として.例えば また.チミジンα1の投与により.抗ウイルス・抗腫瘍効果の補助として.患者さんの免疫機能を高めることができます。
(8).基礎疾患（肝硬変.肝炎）および各種合併症の治療：①B型および/またはC型ウイルス性肝炎の背景を持つHCC患者については.ウイルス量（HBV-DNA/HCV-RNA）のチェックとモニタリングに特に注意を払う必要があり.肝炎ウイルスが活発に複製されていれば積極的に抗ウイルス療法が必要で.核酸アナログ.インターフェロンおよびその長時間作用型剤と チミジンα1など。 HBV-DNAが104コピー/ml未満の患者（ラミブジンまたはアデホビルを使用）では.肝細胞がん後の患者の生存期間を延長できることが判明しています。 しかし.HBV-DNA＜104コピー/mlに対する抗ウイルス療法の必要性については.まだ検討されていない。 その他.肝機能の保護.胆道のサポート.栄養状態の改善.糖尿病合併患者の血糖コントロール.貧血の是正.低蛋白血症の是正.消化管出血の予防など.これらの治療により抗腫瘍療法の円滑な実施とその効果が期待できる。
結論として.臨床現場では.腫瘍.肝機能.全身状態.ウイルス量.装置の技術力.患者の希望.経済状況などを総合的に勘案し.適切な初期治療法を選択する必要があります。 腫瘍の大きさよりも数が重要であり.腫瘍の数が4個以上の場合は一般的に手術や移植は選択できない。 リンパ節転移.脈管侵襲.遠隔転移がある場合は.移植は考慮しない。
4.治療プロトコールは守るべきであり.臨床的な革新は欠かしてはならない。
治療規範は.病院のあらゆるレベルの臨床治療の指針となるもので.もちろん.機械的で不変の規範はない。