リウマチ性疾患は.多臓器・多系統の機能障害を引き起こしますが.近年.原疾患の診断・治療の向上に伴い.患者さんの予後が著しく改善されています。 しかし.二次性骨粗鬆症.特にグルココルチコイド誘発性骨粗鬆症（GIOP）は.患者さんのQOLに影響を及ぼす重要な問題となっています。 GIOPをどのように正しく理解し.早期診断と標準的な治療を行うかは.臨床の現場で十分に注目されているとは言えません。 本稿の目的は.GIOPに対する認識を高め.早期かつ効果的な予防と治療を行い.GIOPの発生と骨折などの重大な結果を可能な限り回避することである。 リウマチ性疾患患者におけるGIOPは高い優先度を持つべきである。 長年にわたり.関節リウマチ（RA）.全身性エリテマトーデス（SLE）.ドライ症候群（SS）などの一般的なリウマチ性疾患の病因.病態.治療についてかなりの理解がなされてきたが.これらの患者における骨粗鬆症の高い有病率はあまり臨床的に注目されていない。 グルココルチコイドは多くのリウマチ性疾患の治療に広く使用されており.骨粗鬆症はその最も重大な副作用の一つです。GIOPは薬剤性骨粗鬆症の中で最も一般的なもので.2000年のMckenzieらのプラセボ対照試験では.少量のグルココルチコイド（プレドニゾン7.5mg/日に相当）を適用すると骨ミネラル密度（BMD）が下がることが示されました [1]（Philips, 1999）。 現在では.ほとんどの著者が.グルココルチコイドの生理的投与量でも骨量の減少が起こり.グルココルチコイドの安全量というものは存在せず.投与量が多いほど骨量が減少すると考えています。 グルココルチコイドのBMDへの影響は用量および時間に依存し.骨量減少は治療開始1年目に最も顕著で（12-20%）.その後は1年ごとに約3%であり.海綿骨は皮質骨よりも顕著に影響を受けることに留意することが重要である[2]。 Angeli Aらの研究によると.グルココルチコイドで治療した閉経後女性の37％が無症状の椎体骨折を有していた[3]。 Kaji Hらの研究によると.GIOP患者は同じBMDの原発性骨粗鬆症の閉経後患者より骨折のリスクが高いことが示されています[4]。 また.リウマチ性疾患患者の中には.自己免疫機能の異常や体内の様々な炎症性因子の産生により.疾患の早期あるいはグルココルチコイド使用前にBMD低下や骨粗鬆症を発症する患者がいることも.検討に値する問題である[5, 6]。 そのため.骨粗鬆症は予防と初期治療が必要です。 すでに骨粗鬆症のある患者さんでは.グルココルチコイドを適用する場合には.予防と治療の対策を強化し.骨量の変化を注意深く観察する必要があります。 2.骨粗鬆症のリスクを適時に評価することは.GIOPの正しい予防と治療の前提 2.1 骨粗鬆症のリスクを持つ人々への注目：リウマチ学は近年.病因.早期診断.標準治療の面で多くの飛躍的進歩を遂げ.病気の予後が大幅に改善された。 しかし.長年.病気そのものの診断と治療に主眼が置かれ.GIOPに伴う合併症の研究は十分に行われておらず.患者さんのQOLにかなりの影響を及ぼしているのが現状です。 今日のリウマチ学の発展には.リウマチ医がGIOPなどの合併症の診断と治療に十分な注意を払い.GIOP発症の危険性のある人を適時に発見する感度の高い方法を選択し.その結果に応じて的を得た治療を行い.骨粗鬆症や起こりうる骨折を最大限に予防し患者のQOLを向上させることが必要であると考えます。 リウマチ患者においては.グルココルチコイド療法に伴う薬理学的要因に加え.性別.年齢.骨折の既往.外傷などが骨粗鬆症を誘発する要因として挙げられる。 したがって.臨床においては.グルココルチコイドの投与量や投与期間に加えて.上記のような骨粗鬆症の他の危険因子も評価する必要があります。 2.2 BMD検査のタイミング：BMD検査の重要性は十分に認識されておらず.BMD検査のタイミングや使用する機器についても統一された認識はない。 国内外の専門家の間では.骨粗鬆症患者を特定するために.血清アルカリフォスファターゼ.オステオカルシン.血漿抗酒石酸フォスファターゼなどの様々な骨代謝指標を臨床の場で検査することが可能であるというコンセンサスが得られています。 しかし.骨粗鬆症を診断する普遍的な指標は.脆弱性骨折の発生とBMDの低下（BMDは骨強度の70％しか反映しないが.骨強度を直接測定する手段がない）であることに変わりはありません。 BMDを検出する方法としては.二重エネルギーX線吸収法.超音波検査.定量的コンピュータ断層撮影法などがあるが.現在.二重エネルギーX線吸収法がBMDの検出法として国際的に受け入れられている［7］。 BMD検査の時期については.米国リウマチ学会（ACR）の骨粗鬆症に関するガイドラインを参照すべきであり.グルココルチコイド（プレドニゾン≧5mg/日相当）による治療を3ヶ月以上行う場合.あるいは長期グルココルチコイド療法が提案された場合にはBMD検査を必要とし.6～12ヶ月毎に見直し.骨粗鬆症の有無を判断するとともにグルココルチコイド使用後のBMDモニタリング用の基準値とすべきとされている。 グルココルチコイド使用後のBMDの変化に関するベースライン値[7]。 3.GIOPの治療は標準化されていない GIOPの治療は.リウマチ専門医がしばしば直面する重要なテーマであり.この点に関して過去にいくつかの誤解があったようです。 3.1 GIOPの治療時期に関する不十分な理解：GIOPの予防と治療に関するACRの勧告では.少量のグルココルチコイドの適用でさえ.骨量減少または骨粗鬆症につながることが示唆されている［7］。 欧州リウマチ連盟による2007 EULAR Expert Recommendation for Treatment of Rheumatic Diseases with Glucocorticoidsでは.3ヶ月以上のプレドニゾン投与≥ 7.5 mg/日に対し.以下を補充すべきと述べている。 カルシウムとビタミンD.および生活習慣の改善.適切な体重負荷の身体活動.禁煙.アルコール乱用の回避を含む対策を行う必要があります。 GIOPの危険因子としては.BMD値の低下.女性性.高齢.閉経後.低体重指数などがあり.グルココルチコイドの投与量が多く.BMDが低下している患者ほど骨折を起こしやすいとされています。 3.2 活性型ビタミンD3を犠牲にしてカルシウム補給を過度に強調すること：早くも1996年に.BuckleyらはカルシウムとビタミンDの併用が低用量のグルココルチコイドを受けているRA患者の骨損失を防ぐことを証明したが.カルシウムだけではGIOP患者の骨損失を防げなかった [9]． さらに最近のメタアナリシスでは.活性型ビタミンD3が骨量減少を防ぎ.椎体骨折の発生を抑制する可能性があることが示されました[10]が.治療中は血液と尿中のカルシウム濃度をモニターし.投与量を随時調節する必要があります。 これらの結果から.カルシウムと活性型ビタミンD3療法の併用は.低用量のグルココルチコイドによるGIOPの予防と治療に有効であることが示唆された。 しかし.カルシウム補給とGIOPの関係については誤解があり.その一つは.GIOPはカルシウム不足と同等であり.グルココルチコイドはカルシウムの喪失によってのみ骨粗鬆症を引き起こすので.カルシウムを十分に補給すれば骨粗鬆症を予防できるというもの.もう一つは骨粗鬆症の有無は血液カルシウムで判断されるというものである。 血中カルシウムの正常値と骨中カルシウムの正常値は同じではなく.GIOPの患者さんの中には重度の骨折をした場合でも血中カルシウム値が正常である場合があることに注意する必要があります。 したがって.GIOPは血中カルシウム値で判断すべきではなく.BMD検査に重点を置くべきである。 GIOPは.年齢.低体重.性ホルモンの低下.喫煙や過度のアルコール摂取.コーヒーや炭酸飲料の飲み過ぎ.運動不足.食事でのビタミンDの不足（光の照射量が少ない.摂取量が少ない）.骨代謝に影響を与える併存疾患（糖尿病.甲状腺・副甲状腺疾患など）.骨代謝に影響を与える他の薬剤（免疫抑制剤など）の使用によっても影響を受けると考えられています。 GIOPの治療は.活性型ビタミンD3やビスフォスフォネートなどの適切な使用に重点を置き.骨量.骨強度の改善.骨折予防を目的として多角的に行う必要があります。 3.3 抗骨吸収剤などの治療の必要性は十分に認識されるべきである。 現在.多くの研究が.ビスフォスフォネートがGIOPの予防と治療 [11] 及び骨折のリスクの低減に有効であることを明らかにしている。 例えば.アレンドロネート.パミドロネート.リセドロネートは大腿骨近位部と脊椎のBMDを増加させることができ.アレンドロネートやリセドロネートは椎体骨折のリスクを減少させることができます。 したがって.上記の薬剤はGIOPの予防と治療の第一選択薬として使用でき.グルココルチコイドの長期投与とBMD減少を要する患者にはガイドラインに従って規制が必要であります。 GIOPの治療におけるカルシトニンの役割は議論の的であり.カルシトニンは長期間のグルココルチコイド投与患者の脊椎BMDを増加させるが.股関節の骨量を増加させず.画像上の椎体骨折のリスクを減少させないという意見が大半を占める [12]。 骨粗鬆症のために低用量のグルココルチコイドを服用している閉経後女性RAの対照研究では.カルシトニン群では腰椎BMDが1.75％増加.大腿骨頚部BMDが3.76％減少したが.ビスフォスフォネート群では腰椎BMDが4.34％.大腿骨頚部BMDが2.52％それぞれ増加していることが明らかにされた。 現在.ほとんどの専門家のコンセンサスでは.ビスフォスフォネートの使用が禁忌である患者.または著しい骨痛を呈する患者に対する第二選択薬としてカルシトリオールが含まれている [13]。 GIOPの治療法としては.現在.性ホルモン補充療法（HRT）や副甲状腺ホルモン（PTH1-34）などがありますが.BMDの増加や骨折リスクの低減に対するプラス効果を確認する大規模な前向き対照試験が不足しています。 近年.ビスフォスフォネートの消化器系副作用を軽減し.投与回数を減らすために.海外では.イバンドロン酸（破骨細胞を介した骨吸収を抑制する窒素系ビスフォスフォネート）.ゾレドロン酸（ピロリン酸を抑制する第3世代のビスフォスフォネート）の静脈内投与や臨床試験を開始した原発性骨粗しょう症の治療薬などが使われています。 合成酵素活性）.デノスマブ（RANKLに高い親和性を持ち破骨細胞の分化を阻害する抗ヒトIgG2モノクローナル抗体）であり.上記の薬剤もGIOPの治療に対する新たなアプローチとなるであろう[14]。 以上.GIOPはリウマチ領域で非常に注目されているテーマであり.GIOPの特徴や標準治療の原則を正しく理解することは.多くのリウマチ性疾患患者さんにとって有益であると考えられます。