リウマチ性疾患は.多臓器・多系統の機能障害を引き起こしますが.近年.原疾患の診断・治療の向上に伴い.患者さんの予後が著しく改善されています。 しかし.二次性骨粗鬆症.特にグルココルチコイド誘発性骨粗鬆症（GIOP）は.患者さんのQOLに影響を及ぼす重要な問題となっています。 GIOPをどのように正しく理解し.早期診断と標準的な治療を行うかは.臨床の現場で十分に注目されているとは言えません。 本稿の目的は.GIOPに対する認識を高め.早期かつ効果的な予防と治療を行い.GIOPの発生と骨折などの重大な結果を可能な限り回避することである。 1.リウマチ性疾患患者におけるGIOPの問題は.非常に重要である。 関節リウマチ（RA）.全身性エリテマトーデス（SLE）.ドライ症候群（SS）などの一般的なリウマチ性疾患の病因.病態.治療法は長年にわたってよく理解されているが.これらの患者に骨粗鬆症が多く見られることは.臨床上あまり注目されていない。 グルココルチコイドは多くのリウマチ性疾患の治療に広く使用されており.骨粗鬆症はその最も重大な副作用の一つです。GIOPは薬剤性骨粗鬆症の最も一般的な形態で.2000年のMckenzieらによるプラセボ対照試験では.低用量のグルココルチコイド（プレドニゾン7.5mg/日に相当）を適用すると骨ミネラル密度（BMD）が下がることが証明されています。 現在では.ほとんどの著者が.グルココルチコイドの生理的投与量でも骨量の減少が起こり.グルココルチコイドの安全量というものは存在せず.投与量が多いほど骨量が減少すると考えているようです。 グルココルチコイドのBMDへの影響は用量および時間に依存し.骨量減少は治療開始1年目に最も顕著で（12-20%）.その後は1年当たり約3%であり.海綿骨は皮質骨より顕著に影響を受けることに留意することが重要である。 Angeli Aらの研究では.グルココルチコイドで治療した閉経後女性の37％が無症候性椎体骨折を起こしたことが示されています[3]。 Kaji Hらの研究によると.GIOP患者は同じBMDの原発性骨粗鬆症の閉経後患者より骨折のリスクが高いことが示されています[4]。 また.リウマチ性疾患患者の中には.自己免疫異常や体内の様々な炎症性因子の産生により.疾患の早期あるいはグルココルチコイド使用前にBMDの低下や骨粗鬆症を発症する患者がいることは.検討に値する問題である[5, 6]。 そのため.骨粗鬆症は予防と初期段階での治療が必要です。 すでに骨粗鬆症のある患者さんでは.グルココルチコイドを適用する場合には.予防と治療の対策を強化し.骨量の変化を注意深く観察する必要があります。 2.骨粗鬆症のリスクを適時に評価することは.GIOPの適切な予防と治療の前提条件となります。 2.1 骨粗鬆症のリスクを持つ人々への配慮：リウマチは近年.病態解明.早期診断.標準治療の面で多くのブレークスルーがあり.その結果.病気の予後は著しく改善されました。 しかし.長年にわたり.病気そのものの診断と治療に主眼が置かれ.患者さんのQOLにかなりの影響を与えるGIOPなどの関連合併症の研究については十分な関心が払われてきませんでした。 今日のリウマチ学の発展には.リウマチ医がGIOPなどの合併症の診断と治療に十分な注意を払い.GIOP発症の危険性のある人を適時に発見する感度の高い方法を選択し.その結果に基づいて的を得た治療を行い.骨粗鬆症や起こりうる骨折を最大限予防し患者のQOLを向上させることが必要であると考えます。 リウマチ患者においては.グルココルチコイド療法に伴う薬理学的要因に加え.性別.年齢.骨折の既往.外傷歴などが骨粗鬆症を誘発する要因として挙げられる。 したがって.臨床においては.グルココルチコイドの投与量と投与期間に加え.上記の他の骨粗鬆症の危険因子も評価する必要があります。 2.2 BMD検査のタイミング：BMD検査の重要性は十分に認識されておらず.BMD検査のタイミングや使用する機器についても統一された認識はない。 国内外の専門家の間では.血清アルカリフォスファターゼ.オステオカルシン.血漿抗酒石酸フォスファターゼが.骨粗鬆症の有無を確認するために臨床で検査できる骨代謝の指標の一つであるとするコンセンサスも得られています。 しかし.骨粗鬆症を診断する普遍的な指標は.脆弱性骨折の発生とBMDの低下（BMDは骨強度の70％しか反映しないが.骨強度を直接測定する手段がない）であることに変わりはありません。 BMDを検出する方法としては.二重エネルギーX線吸収法.超音波法.定量的コンピュータ断層撮影法などがあるが.現在.国際的に認められているBMDの検出方法としては.二重エネルギーX線吸収法が挙げられる。 BMD検査の実施時期については.米国リウマチ学会（ACR）の骨粗鬆症ガイドラインによると.グルココルチコイド（プレドニゾン≧5mg/日相当）による治療を3ヶ月以上行う場合.あるいは長期グルココルチコイド療法が提案された場合にBMD検査が必要とされており.6-12ヶ月ごとに見直す必要があるとされているため.参考にしてください。 その目的は.骨粗鬆症の有無を判断し.グルココルチコイド使用後のBMDの変化をモニタリングするための基準値を提供することである。 3.GIOPの治療法はまだ標準化されていない。 GIOPの治療は.リウマチの専門医がしばしば直面する重要なテーマであり.この点については.過去にいくつかの誤解があったようです。 3.1 GIOPの治療時期に関する不十分な理解：GIOPの予防と治療に関するACR勧告では.少量のグルココルチコイドの適用でさえ.骨量減少または骨粗鬆症につながることが示唆されている［7］。 欧州リウマチ連盟の2007 EULAR Expert Recommendation for Glucocorticoid Therapy in Rheumatic Diseasesでは.3ヶ月以上のプレドニゾン投与≧7.5mg/日の場合は.以下を補足することが求められているとされています。 カルシウムとビタミンD.および生活習慣の改善.適切な体重負荷の身体活動.禁煙.アルコール乱用の回避を含む対策を行う必要があります。 ビスフォスフォネートの追加投与は.BMDの低下.女性年齢.高齢.閉経後.低体重指数などのGIOPの危険因子の存在に基づいて決定されるべきで.高用量のグルココルチコイド投与とBMDの低下した患者は.骨折をより起こしやすいとされています。 3.2 活性型ビタミンD3を犠牲にしてカルシウム補給を過度に強調すること：早くも1996年にBuckleyらは.低用量のグルココルチコイドを投与されているRA患者においてカルシウムとビタミンDの併用が骨量減少を防ぐことを証明したが.GIOP患者ではカルシウムだけでは骨量減少を防げなかった。 最近のメタアナリシスではさらに.活性型ビタミンD3が骨量の減少を防ぎ.椎体骨折の発生を抑制する可能性が示された［ただし.治療中は血中および尿中のカルシウム濃度をモニターし.投与量を随時調節する必要がある］。 これらの結果から.カルシウムと活性型ビタミンD3療法の併用は.低用量のグルココルチコイドによるGIOPの予防と治療に有効であることが示唆された。 しかし.カルシウム補給とGIOPの関係については誤解があり.その一つは.GIOPはカルシウム不足と同等であり.グルココルチコイドはカルシウムの喪失によってのみ骨粗鬆症を引き起こすので.カルシウムを十分に補給すれば骨粗鬆症を予防できるというもの.もう一つは骨粗鬆症の有無は血液カルシウムで判断されるというものである。 血中カルシウムの正常値と骨中カルシウムの正常値は同じではなく.GIOPの患者さんの中には.重度の骨折をした場合でも血中カルシウムが正常値である場合があることに留意する必要があります。 したがって.GIOPは血中カルシウム値で判断すべきではなく.BMD検査に重点を置くべきである。 GIOPは.年齢.低体重.性ホルモンの低下.喫煙や過度のアルコール摂取.コーヒーや炭酸飲料の飲み過ぎ.運動不足.食事でのビタミンDの不足（光の照射量が少ない.摂取量が少ない）.骨代謝に影響を与える併存疾患（糖尿病.甲状腺・副甲状腺疾患など）.骨代謝に影響を与える他の薬剤（免疫抑制剤など）の使用によっても影響を受けると考えられています。 GIOPの治療は.活性型ビタミンD3やビスフォスフォネートなどの適切な使用に重点を置き.骨量.骨強度の改善.骨折予防を目的として多角的に行う必要があります。 3.3 骨吸収抑制剤などの治療の必要性は十分に認識されるべきである。 現在.多くの研究により.ビスフォスフォネートがGIOPの予防と治療.骨折のリスクの低減に有効であることが示されている。 例えば.アレンドロネート.パミドロネート.リセドロネートは大腿骨近位部および脊椎のBMDを増加させ.アレンドロネートおよびリセドロネートは椎体骨折のリスクを低減することができる。 したがって.上記の薬剤はGIOPの予防および治療の第一選択薬として使用でき.グルココルチコイドの長期投与とBMD減少を必要とする患者のガイドラインに沿って使用する必要があります。 GIOPの治療におけるカルシトニンの役割は議論の余地がある。カルシトニンは長期グルココルチコイド投与患者の脊椎BMDを増加させるが.股関節の骨量を増加させず.画像上椎体骨折のリスクを減少させないことが示唆されているからである。 その結果.カルシトニン群では腰部BMDが1.75％増加したが.大腿骨頚部BMDは3.76％減少した。しかし.ビスフォスフォネート群では腰部BMDが4.34％増加し.大腿骨頚部BMDは2.52％増加していることが示された。 現在.ほとんどの専門家のコンセンサスでは.ビスフォスフォネートの使用が禁忌である患者.または著しい骨痛を呈する患者に対する第二選択薬としてカルシトリオールが使用されています。 GIOPの治療法としては.現在.性ホルモン補充療法（HRT）や副甲状腺ホルモン（PTH1-34）などがありますが.BMDの増加や骨折リスクの低減に対するプラス効果を確認する大規模な前向き比較試験が不足しています。 近年.ビスフォスフォネートの消化器系副作用を軽減し.投与回数を減らすために.海外では.イバンドロン酸（破骨細胞を介した骨吸収を抑制する窒素系ビスフォスフォネート）.ゾレドロン酸（ピロリン酸を抑制する第3世代のビスフォスフォネート）の静脈内投与や臨床試験を開始した原発性骨粗しょう症の治療薬などが使われています。 合成酵素活性）.デノスマブ（RANKLに高い親和性を持ち破骨細胞の分化を抑制する抗ヒトIgG2モノクローナル抗体）なども.GIOPの治療選択肢を増やすことになります。 以上.GIOPはリウマチ領域で非常に注目されているテーマであり.GIOPの特徴や標準治療の原則を正しく理解することは.多くのリウマチ性疾患患者さんにとって有益であると考えられます。