概要
目的
肝細胞癌における肝外動脈血供給の特殊なパターンと考えられるメカニズムを調査し.インターベンション治療の効果を高めることを目的とする。
メソッド
肝細胞癌の肝外動脈血供給の特徴を解析するために.インターベンション塞栓術前のルーチンの腹部動脈および上腸間膜動脈血管造影を行った肝細胞癌516例を選び.横隔膜付近の癌121例には選択的に腹膜下.右副腎.右肋間.両内胸動脈血管造影を追加した。
肝外動脈供給源は，腹腔下動脈と右副腎動脈が68例（34.7%）.胃十二指腸動脈と大網動脈が51例（26.0%）.左胃動脈が42例（21.4%）.膵十二指腸動脈弓が24例（12.2%）.右結腸動脈が2例（1.0%）.内乳腺が5例（2.6%）.肋間動脈が3例（1.5%）.背側膵動脈が1例（1.5%）である． 肝外側副血行路は，塞栓術や外科的肝動脈結紮術後の肝動脈閉塞によるものが58例（29.6％），残りは原発性肝外側動脈供給であった． 肝外動脈血供給は癌の原発部位と大きさに密接に関連しており.右横隔膜下動脈または副腎動脈は主に肝細胞癌のセグメントVII .VIIIに.胃十二指腸動脈および大網動脈は主にセグメントIV.V.VIに.左横隔膜下動脈または左胃動脈は主にセグメントII .III.IVに供給していることが統計的に示された.など。 肝外供給枝のカニュレーション成功率は92.7％（182例）であった。
結論
肝細胞癌の肝外動脈血供給の特徴を熟知し.そのルールをマスターすることは.肝細胞癌の多系統動脈血供給を臨床的に正確に完全遮断し.インターベンションを受ける肝細胞癌患者の生存率を高めるために大きな意義があると考えます。
キーワード
肝外側枝血流，肝細胞癌，塞栓術，治療方針
肝動脈塞栓療法（HAE）は.現在.手術不能な原発性肝細胞癌の患者さんに対する治療法として受け入れられています。 しかし.臨床治療においては.正常・変則的な肝動脈の供給に加え.肝細胞癌は異常な肝外血液の供給を伴うことが多く.インターベンション治療時に適切に対処しなければ.腫瘍の塞栓が不完全になり予後不良となることが多いのです。 したがって.肝細胞癌の肝外血液供給を理解し.議論することが治療の指針になることは間違いないでしょう。 本稿では，過去17年間に当院でのインターベンションで発見された肝外血液供給のある原発性肝細胞癌196例を対象に，肝細胞癌における肝外動脈血供給の特殊なパターンと考えられる形成機構を検討し，そのインターベンション治療の効果をより高めることを期待する．
1.材料と方法
1.1 臨床データ 1992年1月から2009年1月までにHAEを受けた.臨床データが完全で画像も鮮明な516名の肝細胞癌患者のデジタルサブトラクションアンギオグラフィー（DSA）の結果をレトロスペクティブに分析した。 そのうち.24歳〜86歳の男性が455人.女性が61人でした。 原発性肝癌の診断は.臨床検査.画像診断.病理診断によって確認されました。
1.2 画像診断法 肝細胞癌患者516名全員を対象に.局所麻酔下で経皮的大腿動脈穿刺・カニュレーションによるセルディンガー法を用いてDSA検査を実施した。 各症例には腹部幹線血管造影と上腸間膜動脈（SMA）血管造影がルーチンに行われた。 121例では.腫瘍への血液供給を十分に評価するために.選択的横隔膜下.右副腎.右肋間.両側内乳頭動脈造影が行われた。 使用した機械は.ドイツ・シーメンス社の特殊な血管造影装置です。
1.3 解析方法 主治医以上のインターベンショナルラジオ専門医3名が登録症例を観察し.肝細胞癌への異型肝動脈や非肝動脈血管の供給を判断した。 肝細胞癌における肝外動脈血供給の特徴を分析することで.関連情報を記録し.個別にまとめ.発生率をカウントした。
2.実績
2.1 肝外動脈血の発生率 肝細胞癌患者516名において.肝外動脈血の発生は196例であり.38.0％を占めた。
2.2 肝外動脈血供給量の構成比 肝外動脈血供給量196例中.腎下動脈および右副腎動脈由来が68例（34.7%）.胃十二指腸動脈および卵管動脈由来が51例（26.0%）.左胃動脈由来が42例（21.4%）.膵十二指腸動脈弓由来が23例（11.7%）.右結腸動脈由来が2例（1.0%）.内乳腺動脈由来が5例（2.6%）.そして( 2.6%）.肋間動脈への供給が3例（1.5%）.背側膵臓動脈とSMAから繋留吻合部への動脈網への供給が各1例（0.5%）であった。 図4は196例の肝外動脈血供給量の構成を示したものである。
2.3 肝外血液供給の原因 塞栓術（51例）や外科的肝動脈結紮術後の肝動脈閉塞（7例）による肝外側副血行路が58例（29.6%）.残りの138例は肝外動脈血の一次供給（70.4%）であった。 肝外動脈供給は癌の原発部位や大きさと密接な関係があり.肝外枝カニュレーションの成功率は92.7％（182例）であった。
2.4 肝外血液供給とHAEの関係
2.4.1 肝動脈の開存性 肝外枝供給 合計138例（70.4%）で.最初のHAEで67例（48.6%）.2番目以降で71例（51.4%）.P>0.05。
2.4.2 肝動脈閉塞・狭窄のある肝外動脈側枝 51例（26.0%）に血液供給が認められた。 1回目のHAEでは3例（5.9%）.2回目以降では48例（94.1%）.両群間の比較ではP<0.01であった。
2.5 肝外血液供給源と腫瘤発生部位 肝外動脈血供給は癌の原発部位と大きさに密接に関係し.近接性の原則に従っていた：右横隔膜下動脈または副腎動脈は主に肝細胞癌のVII .VIII セグメントに.胃十二指腸動脈と卵管動脈は主に癌の IV .V .VI セグメントに.左横隔膜下または左胃動脈は主に肝細胞癌のII .III.IV セグメントなどに供給され た。
3.ディスカッション
3.1 肝外血液供給の分類
臨床の現場では.肝細胞癌の肝外動脈血供給は.その発生機序によって大きく3つに合理的に分類されています。
3.1.1 正常な肝動脈の変種.すなわち上腸間膜動脈からの右肝動脈.腹部幹からの右肝動脈.左胃動脈からの左肝動脈などの代替肝動脈。
3.1.2 寄生虫による血液供給 HAEの処置回数や肝動脈の開存性とは無関係に.右脚下動脈や副腎動脈などの正常な肝動脈の存在下で.これらの肝外血液供給がすでに存在することを意味する。 そのため.最初のHAE発生時に画像診断で検出することができる。
3.1.3 肝外側循環供給 肝動脈の狭窄や閉塞により.肝外側循環が開通している状態である。 胃十二指腸動脈.大網動脈.膵十二指腸動脈弓.右結腸動脈.内乳動脈.肋間動脈などである。
3.2 肝細胞癌の肝外動脈血供給機構とその基本的なルール
3.2.1 肝動脈の変動 肝外血液供給の変動は.主に先天性と発生性に起因し.腫瘤の位置.大きさ.塞栓の回数とは明らかな関係がない。
3.2.2 肝外血液供給と固有肝動脈の開存性との関係
本研究では.右下垂体・副腎動脈（34.7％）.胃十二指腸・大網動脈側枝（26.0％）ともにP＜0.05で統計検定した。 したがって.これら2種類の肝外血液供給と肝動脈の開存性の間には明確な関係があると考えられる。すなわち.肝動脈が開存していれば右下垂体・副腎動脈がほとんど腫瘍への部分血液供給に関わっている。それに比べて.肝動脈は 一方.胃十二指腸動脈や大網動脈の側枝が侵されたケースでは.肝動脈は時間の経過とともに狭窄または閉塞していきます。
3.2.3 肝細胞癌における肝外動脈血供給パターン
この研究の結果.肝細胞癌への寄生性あるいは肝外側副血の供給は.癌の発生部位と最も密接に関係していることが明らかになった。 全体的な提示確率としては.腫瘤が腹部前壁や後壁（裸肝部）.右腎臓や副腎.右横隔膜上部に隣接するなど肝臓の辺縁部にあり.腫瘤が大きく塞栓の頻度が高い場合.肝外供給が起こりやすく.逆に腫瘤が肝臓から離れた肝実質部の辺縁部にあり.腫瘤が小さく塞栓の頻度は少ない場合.肝外供給は起こりにくくなります。
3.2.4 肝細胞癌における肝外動脈血供給機構の可能性
一般に.肝臓の右外葉にある肝腫瘍は.右下横紋筋動脈から右三角靭帯.右冠状動脈を経て血液供給を受けると考えられています。 大網は腹腔内の遊離組織であり.特に肝臓下部の腫瘍が腹腔内に突出した場合.大網に付着しやすく.大網から血液供給を受けることになります。 一方.肝臓の裸部は右腎臓の後裂とつながっているので.腫瘍は裸部を通って腎臓の後裂に向かって成長することができます。 したがって.右肝臓の腫瘍はこの裂を介して.あるいは直接浸潤によって右腎臓系の血液供給を得ることができ.その血液供給は副腎あるいは腎周囲動脈から来ることが可能です。
左肝臓の腫瘍は.左下横隔動脈から左三角靱帯.左冠状靱帯を経て血液供給を受けることができます。 左肝動脈と左胃動脈との間には多くの吻合枝があり.左肝の腫瘍は小網嚢や直接浸潤を介して胃への血液供給も得ることができる。 多発性硬化症後の総肝動脈閉塞に加え.肝細胞癌は上腸間膜動脈.膵十二指腸動脈弓.右中結腸動脈.さらには性腺動脈から血液供給を受けることもある。
3. 3 肝細胞癌の肝外動脈血供給に対するインターベンション対策
3.3.1 検索戦略 肝細胞癌の動脈血供給の大部分は腹腔動脈と上腸間膜動脈に由来するため.上腸間膜動脈と腹腔動脈 の血管造影をルーチンに行う必要があり.カテーテルをあまり深く挿入しないようにすべきである。
DSAの際.実質相で腫瘍の描出が不完全な場合.塞栓で腫瘍のヨード油沈着に偏心した欠損が見られる場合.CT画像と比較して明らかに腫瘍の染色が不良な部分がある場合.過去の画像病変と比較して欠損が大きい場合.腫瘍が大きい場合や血管外に出ている場合は.肝外動脈血供給の存在を示唆している可能性があります。 上記の発生頻度に応じて血液供給枝を検索し.別途インターベンション管理を行うことが望ましいとされています。
腫瘍が右葉後上部にある場合は.右横隔動脈造影をルーチンに行うべきであり.腫瘍が右葉後下部にある場合は.右腎動脈造影を追加する必要がある。 腫瘍が大きく.右葉の中下方に位置する場合は.胃十二指腸動脈.大網動脈.膵十二指腸動脈.右大腸動脈を.腫瘍が左葉に位置する場合は.左胃動脈.左横隔動脈を行う。 上記の動脈が見つからない場合は.大動脈造影を行うか.左右の内胸動脈やその他の稀な肝外動脈分枝を検索することができる。 上記の方法で肝外責任動脈が見つからない場合.現代の多列スパイラルCT（MSCT）血管造影法を用いて上部中腹部CTAを行うことで.肝外責任動脈の起始・開口方向に関する多面的な情報を事前に得て.カニュレーションのガイダンスとすることが可能である。
3.3.3 肝動脈狭窄・閉塞の予防 肝細胞癌における肝外動脈供給形成の原因は様々であるが.肝動脈の狭窄・閉塞は非常に重要な原因である。 総肝動脈や固有肝動脈が一旦閉塞すると.肝外動脈の側副血行路が形成されやすく.その後の効果的な介入は非常に困難であることは間違いない。
したがって.近位肝動脈や一次分枝の内膜を傷つけないようにカニュレーションを慎重に行うこと.化学的・機械的損傷による血管閉塞や肝外動脈供給の発生を抑えるために超選択的腫瘍供給塞栓術を行うことが重要である。 従来のカテーテル技術によるカニュレーションが失敗した場合.マイクロカテーテルを使用することができる。 血管への機械的刺激が少ないため.血管内損傷の予防に効果的です。 複数の供給枝がある場合.HAE用に別々の超選択的カニュレーションを行う必要があります。
肝動脈が蛇行しすぎていたり.ひどく曲がっていたりする場合.HAEは塞栓せずに.あるいは近位主動脈への単純化学療法的灌流や胃十二指腸動脈へのスプリングロード塞栓で行うことができ.無水アルコール注入.マイクロ波や高周波アブレーションなどの血管外介入と組み合わせることで予後を改善することができます。
手術患者においては.上記のような肝動脈の狭窄・閉塞を防ぐための介入や.肝外動脈の側副血行路を減らすための肝動脈結紮は強く否定されるべきものである。 これらの対策により肝動脈の閉塞を防ぐことができるため.血管内肝動脈インターベンションがこれらの患者さんの臨床転帰と長期生存率を改善する可能性が高まります。