腎損傷出血における超選択的腎動脈塞栓術の臨床応用 ————– International Journal of Urology, 2015, 35
He Overview; Li Qiang, Zhuo Hui Reviewer
（Department of Urology, The Second Clinical College of Chongqing Medical University-Chengdu Third People’s Hospital, Chengdu, 610031, China）
（Department of Urology, The Second Clinical College of Chongqing Medical University-Chengdu Third People’s Hospital, Chengdu, 610031, China）
（成都重慶医科大学第二附属病院泌尿器科
（成都重慶医科大学第二附属病院泌尿器科.成都第三人民病院.610031中国）
【要旨】腎障害による出血は一般的な泌尿器科救急疾患であり.以前は保存的内科治療や外科治療が行われていた。 インターベンション技術の成熟に伴い.SRAEは腎障害出血の診断と治療において明らかな利点を示し.広く臨床に用いられている。 本稿では.腎損傷出血におけるSRAEの臨床応用に焦点を当てる。
著者について: He (1986-), 男性, 四川省汶川県, 中国, 研修医, 修士, 専門は泌尿器科結石と腫瘍。
E-mail: [email protected]; Tel: 15184337228.
Corresponding author: Qiang Li, Professor, Chief Physician. e-mail: [email protected]
出血性腎損傷は泌尿器科の緊急疾患であり.主に以下の理由から治療が難しいことが多い。 保存的な内科的治療は効果がなく.外科的治療は腎臓を温存することが難しい。 腎損傷による出血の原因としては.経皮的腎結石破砕術（PCNL）.外傷.腎腫瘍動脈瘤破裂.腎動静脈奇形などの内科的なものがある。 近年.インターベンショナルラジオロジー（interventional radiology）の発展に伴い.超選択的腎動脈塞栓術（superselective renal artery embolization: SRAE）は.診断の局在を正確に特定できるだけでなく.効果的に出血を制御し.腎機能を最大限に保護することができ.腎損傷による出血に対する効果的な低侵襲治療を切り開くことができる。
1.腎損傷出血におけるSRAEの歴史的発展
腎出血のコントロールに対する腎動脈塞栓術の使用は.1973年にBooksteinら[1]によって初めて報告され.その後すぐにChuangら[2]が7人の腎損傷出血患者に腎動脈塞栓術を行い.そのうち6人が成功し.5人が結果として腎摘出を回避した。 1979年.Tisnadoら[3]は.吸収性ゼラチンスポンジペレットを用いた経カテーテル血管塞栓術により.内科的に誘発された腎動静脈瘻の治療に成功した。 1984年.Uflackerら[4]は.SRAEで治療した腎損傷出血17例の結果を報告した。経カテーテル血管塞栓術後.16例で活動性出血が止まり.1例では止血が遅れた。 1995年.Kessarisら[5]は2200例の経皮的腎手術を行い.そのうち17例にSRAEによる出血治療が行われた。 SRAEは.正確な止血.最小限の外傷.迅速な回復という利点があり.現在.腎損傷出血の管理においてますます重要な役割を果たしている。 従来の開腹手術と比較して.SRAEは迅速に出血をコントロールし.腎機能を最大限に温存することができる。
2.腎損傷出血におけるSRAEの現状と進歩
2.1 PCNLにおける術後出血に対するSRAE PCNLは現在.上部尿路結石に対する主な治療法であり.低侵襲で回復が早いという利点があり.大多数の泌尿器科医と患者に受け入れられている。 術後出血はPCNLの重篤な合併症の一つであり.Doreらの報告[6]では0.5～2.0％.国内の大規模サンプルでは0.5％（9/1963）および1.78％（46/2589）が報告されている[7, 8]。 SRAEは内科的治療と比較して確実な効果があり.開腹手術と比較して侵襲が少ないため.PCNLにおける重度の術後出血に対する理想的な治療法となっている。 2012年版のEAUガイドラインでは.PCNL後の重症出血の診断と治療の両面でSRAEを第一選択として推奨しており[9].2014年版の国内ガイドラインでは.保存的治療では満足な結果が得られない腎分節や小葉間血管損傷に対して即時SRAEを推奨している[10]。
Wu Wenqiら[11]は.PCNLの術後大出血46例をSRAEで治療し.うち36例は1回.5例は2回の塞栓術に成功して出血が止まり.4例は腎動脈造影陰性で止血剤注入後に治癒し.1例は塞栓術後に出血が止まってから2日目に急死したと報告し.PCNLの術後大出血は主に腎分節.小葉間.弓状動脈などの小動脈の外科的損傷に関連していると考えている。 Wangら[12]は.SRAEで治療したPCNL後の重篤な出血25例を報告し.5例は新たな出血と塞栓物質の吸収のために2回SRAEを受けた。 この研究では.これら12症例における初回SRAE治療失敗の危険因子を分析し.3つの危険因子を同定した：複数の経皮的腎動脈路の確立.2回以上の塞栓術を示す腎動脈造影。 Jingaら[14]は.2095例のPCNLを完了し.SRAEで治療した226例のPCNL術後出血のうち22例の臨床データを要約した。 SRAEの有意な危険因子は.多発性の鹿の子状腎結石.経カテーテル的萼穿刺.腎盂腎炎の既往であった。
2.2 腎動静脈奇形による出血に対するSRAE 腎動静脈奇形（RAVM）は.肥厚した血液供給動脈.奇形の血管塊.蛇行し拡張した排出静脈からなる。 RAVMは先天性と後天性に分類され.前者は静脈瘤と動脈瘤に分けられ.30歳以降に発症することが多い。 静脈瘤では.奇形血管は腎盂の粘膜下固有層に位置し.しばしば数珠状に拡張する弾性線維を欠いている。 後天性のものは.腎臓の炎症.腫瘍.外傷.手術などによって生じることが多く.通常.奇形血管の不明瞭な塊を伴う単一の動静脈瘻を伴う。 SRAEは.RAVM出血の治療に介入して以来.このタイプの疾患に対する治療法として選択されるようになった[16]。
Murataら[17]は.RAVMによるサルコイド血尿症12例にSRAEを施行し.腎動脈造影で静脈瘤型10例.動脈瘤型2例を認め.ゼラチンスポンジ.金属コイル.液体塞栓材を用いたが.うち2例は再発し（コイルのみ）.再度SRAEを施行したが.平均2年の追跡調査で腎機能に異常はなく.SRAE治療は有効であったと結論している。 Zhangら[18]は.RAVM出血に対するSRAE6例の臨床データを要約しており.2例はスチールコイルを使用し.4例は塞栓材料としてイソブチルシアノアクリレートを選択した。 最近.n-ブチル-2シアノアクリレートをRAVM出血6例(静脈瘤4例.動脈瘤2例)の塞栓材料として選択し.そのうち5例は1回.1例は2回塞栓に成功し.術後41ヵ月で1例の塞栓(アルコール＋ヨードオイル)が再発したと報告した[19]。
2.3 外傷性およびその他の原因の腎出血に対するSRAE 泌尿器系外傷の中で.腎損傷は尿道損傷に次いで多い[20]。 Heynsら[21]は.SRAEで治療した非医療的外傷による腎出血28例を報告し.そのうち24例（86％）が成功し.2例（8％）に合併症がみられたことから.非医療的外傷による重度の血尿に対してもSRAE治療が望ましいことを示唆している。 また.SRAEは閉鎖性外傷による小葉間仮性動脈瘤の管理にも使用され.成功を収めている[22, 23]。 <1999年から2009年にSRAEで治療された腎奇形腫瘍からの自然破裂出血11例（出血性ショック2例）のレトロスペクティブ解析において.Stoicaら[24]は.SRAEは塞栓.有意な止血.合併症の少ない急性破裂腫瘍出血の管理に正確であると結論づけた。 最近.Zengら[25]は.SRAEを用いて腎生検後出血9例（サルコイド血尿7例.腎周囲血腫2例）の治療に成功した。 重篤な腎損傷と腎動脈破裂の5例では.塞栓剤として鋼製スプリングコイルまたはマイクロスチールスプリングコイルが使用され.仮性動脈瘤と腎動脈損傷の潜在的リスクのある4例では.ポリビニルアルコールペレットが塞栓に使用された。 Xueら [26] も.小児腎生検後の外傷性腎動脈偽性動脈瘤の治療において.SRAEが安全かつ有効であることを示した。 米国のHyamsら[27]が報告した20ヶ月の追跡調査を伴う大規模多施設臨床研究では.低侵襲腎部分切除術998例をレトロスペクティブに分析した結果.血管損傷20例（偽動脈瘤17例.動静脈瘻3例）が発生し.16例でSRAEが成功し.より良好な臨床結果が得られた。
3.結論
SRAEが腎損傷出血の治療のために泌尿器科に導入されて以来.SRAEはその局在と特徴.正確な止血効果.効果的な腎機能保護という明らかな利点から.腎損傷出血の治療法として選択されるようになった。 カテーテル技術の継続的な成熟と塞栓材料の改良により.SRAE手技のさらなる普及が可能となり.より多くの患者に利益をもたらすことが期待される。
参考文献
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