肺塞栓症（PE.以下肺塞栓症）は.内因性または外因性の塞栓が肺動脈またはその分枝を閉塞し.肺循環の閉塞を引き起こす臨床的・病態生理学的症候群である。 米国では.肺塞栓症の罹患率は.冠動脈性心疾患と高血圧に次いで.心血管疾患の3番目に高い罹患率を占めている。
1819年にLaennecが肺塞栓症の最初の症例を報告して以来.肺塞栓症は誤診され.過小診断されてきた。
肺塞栓症の誤診率は.中国や海外では約70％と報告されており.肺塞栓症の誤診は警戒すべきものである。
肺塞栓症の患者の多くは.まず初診の病院から来院する。本テーマでは.初診の医師が誤診や過小診断を避けるために.どのように肺塞栓症を見分けることができるかを紹介し.この「仮面」疾患を本来の姿に近づける。 肺塞栓症の臨床症状と補助的診察の特徴を臨床医が把握しておく必要がある。 例えば.活動時に息切れがする場合.心不全.気管支喘息.胸痛.動悸.心電図胸部T波逆転.心酵素上昇.冠動脈疾患.発熱.白血球上昇.肺X線影.肺炎などを思い浮かべるだけではない。 これらは肺塞栓症の一般的な臨床的特徴であることを知っておくことが重要である。 これらの症状が肺塞栓症と何らかの関係があるのかどうか。
④診断思考が狭い.臨床能力が低い.「惰性思考」で満足している.鑑別診断に注意を払わない。
⑤また.自分自身の医療レベルの向上にも気を配ることが大切である。
⑤また.上級医や循環器内科医.呼吸器内科医と相談し.学際的な基礎知識を持つことも重要である。
臨床症状：肺塞栓症鑑別の最初の「ハードル」
肺塞栓症は特異的な臨床症状がないため.誤診や過小診断されやすく.肺塞栓症の一般的な臨床症状に習熟することが極めて重要である。 臨床研究によると.肺塞栓症の症状は.主に呼吸困難.胸痛.咳.動悸.喀血.不安.恐怖.発汗.失神などの他の症状であることが示されている加速呼吸の兆候.肺動脈弁の第二心音.加速心拍数.心耳雑音.またチアノーゼ.下肢浮腫.発熱.肝腫大.肺織マットは慎重に尾根を離れて.取るためにターゲットTsushuシグマ強力な弓を叩く側副の証拠の推測
失神や喀血は.しばしば大規模またはサブ大規模な肺塞栓症の徴候であり.低血圧やショックは大規模な肺塞栓症の徴候であることを思い出させる必要があり.それは高い警戒のための原因であるべきである。
○肺梗塞の典型的な3徴候（呼吸困難.胸痛.喀血）を有する患者は1/3以下であり.ほとんどの患者は1つか2つの症状しか持たず.原因不明の労作性呼吸困難が最も一般的であることに注意すべきである。
○頸静脈瘤.肝腫大.下肢浮腫など.右室負荷の増加を反映する症状の存在に注意する。 下肢深部静脈血栓症で患側四肢の表在静脈の拡張と腫脹を伴う場合.患側の大腿またはふくらはぎの周囲径が反対側より1
cm大きいことが診断の目安になる。 そのため.突然の胸痛.息切れ.胸部圧迫感.それに続く呼吸困難.チアノーゼ.頸静脈怒張.血圧や血中酸素分圧の急激な低下.ショックなどがある場合は.直ちに大量肺塞栓症の可能性を考える必要があります。
○妊娠中～出産後2週間は凝固亢進しやすく.肺塞栓症になりやすい。 慢性心疾患（先天性心疾患.感染性心内膜炎など）のある小児は肺塞栓症になりやすいが.初期には見落とされやすい徴候が少ないので.注意深く観察.身体検査を行う必要がある。
我々の臨床研究の結果では.下肢深部静脈血栓症（23.4％）.外傷・術後（16.2％）.長期臥床（14.3％）.各種器質性心疾患（7.6％）が肺塞栓症の4大危険因子であった。 慢性心房細動（3.8％）.妊娠・出産（3.8％）.糖尿病（1.4％）は肺塞栓症を引き起こす可能性は低いが.近年十分に注目されている。したがって.これらの疾患を有する患者は肺塞栓症を発症する危険性がある。
○肺塞栓症には.内科.外科.婦人科.小児科.救急科.腫瘍内科.画像診断科など.集学的かつ多診療科が関与する。 プライマリ・ケア医は.肺塞栓症の臨床症状について学際的な知識と熟練した垂直的な理解を持つ有資格の総合診療医であるべきである。
補助検査：肺塞栓症診断の第二の “障壁”
心電図
肺塞栓症の心電図所見は多様で複雑であり.我々の調査の結果.肺塞栓症の所見は30種類以上に達し.洞頻脈の発生率が最も高く.55.4％～80％であり.特異度は高くない。 典型的なSⅠQⅢTⅢは25.9～37.1％であり.臨床的にはSⅠ.SⅠQⅢ.QⅢTⅢ.QⅢ.TⅢ.SⅠQⅢTⅢのうち1つ以上を呈し.多くは動的変化を伴う。 しかし.より一般的なのは.しばしば検出されない右室緊張の徴候.例えばV1〜V4リードのT波逆転や.新たに出現した不完全または完全な右脚ブロックであり.これらはSⅠQⅢTⅢやこれらの各徴候の組み合わせとともに.肺塞栓症の存在を示唆する意味のある心電図指標であり.肺塞栓症の診断のための重要な心電図参考指標として挙げられるべきである。
肺塞栓症では心電図変化がよくみられるが.これらの心電図変化は肺性心疾患や特発性肺高血圧症など.右室過負荷を伴う他の疾患でもみられるため.心電図のみでは診断や除外に十分な感度や特異度はない。 したがって.肺塞栓症の診断における心電図検査の価値は.臨床との密接な統合にある。
胸部X線検査
胸部X線検査では.局所肺血管のテクスチャーがまばらで薄いこと.肺半透明の増加.塞栓部位の肺血の減少（Westermark徴候）が認められ.それに対応して非侵襲部のテクスチャーが増加する（肺血の不均一な分布）。 肺野血管の菲薄化.肺動脈分節の突出.右下肺動脈の拡幅.横隔膜の挙上などは診断に大きな示唆的価値がある（図1）。 多施設調査の結果では.肺の質感の増加（46.4％）と肺陰影（36.1％）がより一般的であったが.肺塞栓症の特徴的な変化ではなかった。
図1：肺塞栓症患者の胸部X線：左矢印は右下肺動脈の拡がりを示唆し.
右矢印は肺動脈セグメントの隆起を示唆し.右横隔膜の隆起も示している。
肺野血管の局所的温存.肺動脈セグメントの隆起.右下肺動脈の拡がり.横隔膜の隆起.肺無気肺などのX線指標は.肺塞栓症の診断の参考となるより重要な指標として含めるべきである。
心臓超音波検査
データによると.患者の66.7％が超音波検査で肺高血圧症である。 左右の肺動脈幹に大きな血栓がある場合.心エコー検査で直接示すことができ（6.8％）.右心壁の血栓も示すことができる。 肺塞栓症の診断における心エコーの価値は.国内外の肺塞栓症診断ガイドラインで特に強調されており.亜大量性肺塞栓症の分類の基礎となっている。
心エコー検査は.一次病院における肺塞栓症診断の重要なツールであり.肺内血栓.肺高血圧.右室拡張などの右心負荷増大の徴候の観点から.心エコー検査による肺塞栓症診断の主な参考指標として挙げるべきである。
臨床検査
血中白血球数.血清酵素が増加し.動脈酸素分圧と動脈二酸化炭素分圧が低下することができ.2つの検査の結果は.50％以上の陽性率を示したので.それは参照に焦点を当てるべきである。 また.血清ALT.AST.LDH.CPK.GGT.ALP値が上昇し.まれにCK-MBが上昇する。 CK-MBが上昇している場合は.急性心筋梗塞の可能性を考慮すべきである。
D-Dimer測定
多施設調査の結果.25.4％の患者がD-Dimerが低く.大量肺塞栓症・亜大量肺塞栓症群では非大量肺塞栓症群に比べ有意にD-Dimerが高いことが報告されている（P<0.05）
急性肺塞栓症の診断におけるD-Dimerの感度は95％以上に達するが.特異度は50％未満である。 急性肺塞栓症の診断におけるD-ダイマーの感度は95％以上に達したが.特異度は50％未満であった。 したがって.D-Dimerは急性肺塞栓症の除外基準として重要であるが.慢性肺塞栓症ではD-Dimerは高くない。 D-Dimerは肺塞栓症の一定の指標ではなく.あくまで急性肺塞栓症の除外のための指標である。 したがって.D-Dimerが正常の患者は.他の適切な検査でさらにスクリーニングを行うべきである。
多列スパイラルCTアンギオグラフィ（CTPA）
肺塞栓症の診断には.中国の3次病院では拡張CTが広く使用されており.診断感度および特異度は90％以上であるが.1次病院ではあまり使用されていない。 専門家の中には.スパイラルCTを第一線の診断ツールとして使用することを提案する者もいるが.その合理的な使用の場を制限する2つの重要な要因がある。第1に.フィルムを読影する医師の専門的技能と経験が.その結果の判断に重要な影響を及ぼすこと.第2に.ほとんどの一次病院では.第1世代のCT検査しか実施できず.第3世代のCTや強化CTを実施する条件がまだ整っていないことである。 第一世代スキャナーの解像度は5
mmであり.肺塞栓症の1/3は.特に肺動脈下部の検出が困難である。CTPAでは.肺動脈の単一または複数の低密度充填欠損像.肺血管陰影の左右非対称性.肺動脈セグメントの拡大などの徴候を示すことができる（図2）。
図2：肺動脈主幹部における充填欠損を示す肺塞栓症患者のCTPA像
肺塞栓症の診断にCTPAを適用することは.一次病院において肺塞栓症を診断するための簡便で実行可能かつ正確な方法であり.推奨される。
補助検査の適用に関する核心的なメッセージ：補助検査の適用に注意を払い.適切な補助検査を実施し.補助検査の結果を正しく解釈することは.プライマリケア医による肺塞栓症の同定において非常に重要な役割を果たす。 これは肺塞栓症を診断するための第二の “障壁 “である。
肺塞栓症の診断：疾患の可能性の臨床的評価
肺塞栓症の一般的な臨床的評価基準は.Canadian Wells ScoreとModified Geneva Scoreである。 どちらのスコアもわかりやすく.必要な臨床情報も入手しやすいため.プライマリケアでの使用に適している。 低スコアは肺塞栓症の発生率が臨床的に10％未満であることを示唆し.中スコアは発生率が30％前後であることを示唆し.高スコアは発生率が65％以上であることを示唆する。
オランダの研究尺度では.臨床的に肺塞栓症が疑われる患者の層別化に.簡便で正確なClinical Diagnostic Evaluation Scaleが使用され.その結果.低疑惑群では最終的に肺塞栓症と診断された患者はわずか5％であった。 表1を参照。