肺血栓塞栓症（PTE）は慢性肺高血圧症に発展する可能性がある。 慢性肺血栓塞栓症による肺高血圧症は内科的治療が不十分で予後不良である。 外科的治療は短期的にも長期的にも良好な結果を得ている。 1999年3月から2002年12月までに.我々は8例の肺動脈塞栓症を外科的に治療し.1例の周術期死亡例を経験したので.以下に報告する。 データおよび方法 慢性肺動脈塞栓症患者8例の内訳は.男性5例.女性3例で.年齢は25歳から68歳.体重は60から80kg.罹病期間は5ヶ月から36ヶ月であった。 心機能（№mA）はクラスIVが4例.クラスIIIが3例.クラスI/Iが1例であった。 下肢の深部静脈血栓症は4例に認められ.術前に2例.術後に1例に下大静脈フィルターが留置された。8例に肺灌流スキャン.スパイラルCTまたは電子線CT.肺動脈造影が施行され.病変は亜分節の高さより上に位置し.遠位端にびまん性病変は認められなかった。 気管支動脈造影が1例に施行され.遠位肺血管床の開存を示した。 心電図はすべて右室肥大を示した。 心エコー検査では.全例で重度の肺動脈圧亢進.逆説的中隔運動.肥大・肥大した右室.中等度以上の三尖弁逆流を認めた。 7例が体外循環下で手術された。 正中切開で胸部に入り.体外循環をルーチンに確立し.30℃まで冷却し.上・下大静脈と上行大動脈を遮断し.心筋保護のために大動脈起始部に4：1の冷血液停止液を灌流した。 深部低体温低流量5例（18 20℃）.循環停止（2例）.各循環停止は10分間灌流再開後20分以内とし.脳保護強化のためメチルプレドニゾロン20-25mg/ksを静脈内投与；血管造影と術中触診の結果.心房間中隔欠損の有無を確認するため.上大静脈.左右肺動脈の心膜腔を十分に遊離させ.心膜腔分岐部から右心房切開へ。 血管造影と術中触診の結果により肺動脈切開部位を決定し.肺動脈後壁の内膜と内膜の間に剥離面を設け.血栓を除去し.肥厚した内膜を遠位端に真っ赤な血の戻りがあるまで剥離し.分節下動脈のレベルまで剥離した。肺動脈切開部は6-0pmlene糸の連続縫合で閉鎖し.必要に応じて心膜パッチを貼付して肺動脈を広げ肺動脈の狭窄を予防し.明らかに肺動脈が拡張している場合はリング収縮により肺動脈を縮小した。 再加温の過程で卵円孔閉鎖不全の有無を確認し対処する。 三尖弁閉鎖不全は対処の必要はないが.弁膜症や冠動脈疾患を合併している場合は適宜対処する。 補助循環.心機能を補助するドーパミンの応用.プロスタグランジンE（PGE）。 肺動脈を拡張するために毎分2～10n kgを送り込む。 1例は非体液循環下で手術を行った。 患側を後外側切開し.肺を壁側胸膜との癒着から解放し.肺門を解放し.肺動脈の本幹と分枝を明らかにし.肺動脈の本幹近位端を閉塞し.強化Cr.肺動脈造影の結果.術中触診所見から肺動脈切開部位を決定し.その他の手技は従来通りであった。 術後早期は.一般的治療として心臓の連続監視.抗炎症.摂取制限.鎮静を行った。 呼吸は機械的に補助し.呼気終末陽圧換気.逆比呼吸を行った。 肺水腫を軽減するために利尿剤とコロイドの投入を行い.肺動脈圧を下げるためにPGE.とACEIアナログを投与し.術後早期の抗凝固療法にはヘパリンを.その後の終生抗凝固療法にはワルファリンを使用した。 肺動脈血栓内皮剥離術患者7例の体外循環の結果.平均体外循環（185 4-30）分.術後人工呼吸器補助23時間~18日.全群脳障害.動悸神経麻痺なし.5例で肺再灌流肺水腫の程度が異なり.呼吸治療後.4例は機械離脱に成功.1例は術後18日死亡.剖検で肺動脈左主幹血栓塞栓症が再び見つかった。 術後2週間後に無酸素で測定した動脈酸素分圧と酸素飽和度に有意な改善がみられ.術後心エコーで肺動脈収縮期圧が有意に低下した。 術後1-24ヵ月の経過観察では.心機能は4例でクラスI.3例でクラスI/クラスまで改善し.QOLも有意に改善した。 考察 PTEの臨床的特徴は多様で非特異的であり.診断の見落としや誤診率は極めて高い。 われわれのグループは.われわれの「肺血栓塞栓症の診断と治療のためのガイドライン（案）」に従って診断された。 肺動脈造影は診断陽性率が高く.PTE診断の “ゴールドスタンダード “であるが.限界があることも承知している。 慢性肺動脈血栓塞栓症と診断された女性で.術後の病理検査で.それぞれ悪性腫瘍の血栓が外れたもの.孤発性肺動脈大動脈炎であったことが示唆された2症例に遭遇した。 手術適応の厳密な管理は手術成功の鍵の一つであり.最も重要な術前評価は.血栓が手術可能な部位に存在することであるJ。慢性肺塞栓症肺高血圧症は肺小血管に不可逆的な病変を引き起こす可能性があるため.慢性肺塞栓症と明確に診断されたら.できるだけ早期に肺血栓内膜剥離術を行うべきであり.中心部切開.深部低体温療法を併用した体外循環と間欠的な循環停止.完全な内膜剥離術を基本原則とするJ。 当グループでは.深部低体温と低流量または間欠的循環停止を併用した体外循環下でPTEを完遂した症例が7例あり.手術経過.術後の回復も順調であった。 われわれのグループでは.1例のPTEが非体外循環下で行われ.術中・術後経過は順調であった。 非体外循環下でPTEを行う利点は.体外循環の影響を避けられること.機械化した血栓や分節・亜分節の内皮の剥離が容易であること.術後の人工呼吸器離脱が容易であること.肺水腫が生じにくいことである。 しかし.PIEの欠点は.側枝循環のために肺動脈の分枝を遊離させることが困難なことであり.特に術前に胸腔や肺に炎症がある症例では困難である。 慢性肺塞栓症は両側性に発生することが多いので.この術式の適用は適応を厳密に管理する必要がある。 非体腔手術の有効性.肺生検による肺血管床病変の程度.手術のタイミング.予後については.臨床でさらに検討する必要がある。 術後管理は.肺高血圧の予防と治療.肺再灌流後の肺水腫.再エンボリズム予防のための積極的な抗凝固療法が中心である。 術後の抗凝固療法と再エンボリズムの予防が肺血栓内膜切除術の成功の鍵である。